【摘要】中医治疗急危重症经验丰富,“下法”是重要的治法之一。重症医学科收治的脑卒中、肠梗阻、重症肺病、肿瘤、胰腺炎等危重患者,临床辨证治疗时应用通腑法取得较好疗效。对于不能口服者,可通过鼻饲或保留灌肠等多种方法给药,提高其生物利用度,减少不良反应,缩短重症患者入住ICU时间,减少治疗费用,挽救危重患者的生命。

　　【关键词】通腑法;大承气汤;重症医学科;脑卒中;慢性阻塞性肺疾病;肠梗阻;危重患者

　　1、脑卒中急性期

　　脑卒中分期诊断:发病后6h内为超早期;一般发病后2周左右为急性期[1]。脑卒中属于中医“中风”范畴。王永炎教授认为,中风病急性期患者大多会出现便秘、舌红苔黄腻、脉象弦滑等痰热腑实证表现[2]。依据中医辨证分型,中风属痰热腑实证者达74.14%[3],痰CHINA’SNATUROPATHY,Apr.2019,Vol.27No.7瘀交阻、气机升降逆乱是其主要病机,脑卒中后由于气机壅滞,肠腑传导不通,加之患者制动,或应用脱水剂导致肠燥便秘,从而形成腑实证[4]。中风发病初期,既要明确本虚的基础,也应着眼于标实的现实[5],以治标为首务,瘀血内阻,蒙蔽清窍,风火交煽,痰热腑实,证属实,标为急。根据中风发病机制和特点,辨证采用通腑法,以星蒌承气汤化裁。患者,男,37岁。代主诉:意识障碍3d。现病史:3d前患者因“昏睡、右侧肢体无力2h”住院。入院后数小时渐呈昏迷状态,磁共振示“小脑、脑干大面积脑梗死”,鼻饲进食,家属诉患者大便3d未排。发病前患者曾经被诊断为高血压病、糖尿病,未规律治疗,平素性情急躁,过食肥甘厚味。诊见:昏迷状态,形体肥胖,被动体位,右侧肢体刺激后无躲避,左侧肢体有活动,口臭,舌体胖大,有齿痕,质黯,苔白厚腻,脉弦。西医诊断:脑梗死,椎基底动脉系统、大动脉粥样硬化型。中医诊断:中风,中脏腑。辨证:患者素食肥甘厚味,脾失健运,痰湿不化;性格急躁,气机郁结,肝旺克伐脾土,证属痰湿腑实。治宜涤痰通腑开窍。方用星蒌承气汤加减。处方:生大黄12g(后下),芒硝10g(冲服),制天南星15g,全瓜蒌30g,石菖蒲15g,桃仁12g,枳实10g,茯苓15g,郁金12g。每日1剂,水煎300mL,分早晚2次鼻饲。二诊:鼻饲3剂后意识好转,刺激后有躲避,大便通畅,便稀。后去芒硝,加鸡血藤30g和地龙15g活血通络,加川贝母12g消除喉间痰鸣,守方服用5剂。三诊:患者鼻饲5d时意识转为嗜睡状态,能简单回答问题,肢体如前,出现频繁呃逆,将鼻饲改为保留灌肠继续给药。操作方法:将上药加水300mL煎煮,煮取药液约150mL,经双层纱布过滤,使药液温度维持在37℃左右。将药液瓶接一次性输液器,与一次性吸痰管连接,插入肛门约20cm,以80滴/分钟的速度持续灌入,灌毕输液器保留10min后拔出。每日治疗1次。患者意识逐渐转清,右侧肢体受刺激后躲避。按语:张锡纯在《医学衷中参西录》中谈及中风云“治此证者以通大便为要务”,并提出“初服建瓴一两剂时,可酌加大黄数钱”。对脑卒中急性期之痰热腑实证患者,运用泻下通腑法,具有祛瘀泄热、醒神开窍等作用,使大便通畅,痰热下泄,则神志可清,危象可解[6]。兼有呕血、黑便、舌质紫黯等瘀血之象者,加用活血剂;因肝阳暴亢上冲犯脑,情志过极而发为中风者,配合息风潜阳泄热之品;中风中脏腑属闭证者,治以开窍醒神,阴闭则开窍温通泻下,阳闭腑实则辛凉开窍。中风中脏腑及中风中经络伴有吞咽困难的患者,不能口服给药,可予鼻饲。因颅内高压等原因出现呕吐或频繁呃逆的患者,可予保留灌肠。

　　2、慢性阻塞性肺疾病

　　慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为主要临床特征、异常气道炎症为主要病理特征的慢性气道炎症性疾病[7]。特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。急性加重期常有短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,脓性或黏液脓性痰,可伴有发热等炎症明显加重的表现。慢性阻塞性肺病属中医“肺胀”“喘证”等范畴,病情容易反复,疾病发展至晚期,正气亏虚,运化鼓动无力,痰浊壅盛,故而出现吸不足呼、喘息不止。脾失健运,痰浊内生,则见纳差食少,便秘腹胀,诸症丛生。《灵枢•经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”《素问•血气形志》云:“阳明与太阴为表里。”可见肺与大肠通过经络的相互联系,从而构成脏腑阴阳表里的络属关系。两者在生理上相互联系,经络上相互络属,功能上相互协调,在病理上相互影响。如《灵枢•四时气》曰:“腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠。”“阳明之脉,起于大指次指之端……下入缺盆,络肺,下膈,属大肠。”即“肺脉络大肠上膈,大肠脉络肺下膈”。对于肺系或肠系疾病的治疗,多采用肺肠同治之法。通腑法在肺系疾病治疗中的应用为临床治疗肺病拓宽了思路。肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等应用承气汤联用止咳平喘药物每获良效。患者,女,70岁。主诉:咳喘10余年,加重3d。现病史:患者慢性咳喘病史10余年,反复发作,每于冬季加重,间断因咳嗽、咳痰、气喘住院治疗,平素服药治疗。3d前因天气寒冷受凉后出现咳嗽加重,黄痰难出,气喘胸憋,动则喘甚,纳差,腹胀如鼓,大便数日未解。诊见:神情焦虑,喘息,不能平卧,桶状胸,咳浓痰,双肺呼吸音弱,呼气延长,双肺可闻及干性啰音,腹胀,舌质红,苔黄少津,脉弦滑。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断:肺胀。辨证为肺气失宣,痰浊壅肺,腑实内结。治宜宣肺平喘,止咳化痰,泻下通便。给予大承气汤联合止咳化痰药物治疗。处方:蜜紫菀15g,蜜麻黄5g,苦杏仁12g,全瓜蒌30g,制天南星10g,橘红12g,牛蒡子12g,紫苏子10g,莱菔子25g,生大黄12g(后下),芒硝3g(冲服),枳实9g,甘草片6g。每日1剂,水煎取400mL,分2次温服。二诊:服药5d后腹胀减轻,大便通畅,每日1行,咳嗽明显好转,喘憋缓解。效不更方,守上方再服5剂。按语:肺与大肠相表里,若大肠气机通畅,则利于肺的肃降,对于肺生理功能的恢复具有重要的作用。病邪在腑,通腑即是祛邪。病邪在脏,通腑则是依靠腑之通路祛邪外出[8]。该患者在化痰平喘基础上配合泻下通便,方以止咳化痰、宣肺平喘药为主,以承气汤缓下热结,苦杏仁宣肺气之痹,大黄逐胃肠之结,为脏腑合治之法,是肺与大肠相表里的具体应用。在慢性阻塞性肺疾病急性加重早期,无论有无便秘,在常规治疗基础上加用具有泄热通便、活血化瘀功效之大黄粉冲服,患者的治疗有效率、排便通畅率等明显高于单纯对症治疗者[9]。重症疾病往往并发肺部感染,症状有身热烦渴、汗出、咳嗽气粗、痰黄带血、胸闷胸痛、口渴、腹胀便秘、舌红苔黄、脉滑数,中医辨证为痰热壅肺兼有腑实者,均可用通腑法治疗,充分体现了“肺肠同治”及“肺与大肠相表里”在临床中的指导作用。研究表明,通腑法治肺病效应机制可能与其改善慢性阻塞性肺疾病患者细胞因子和炎症因子有关[10]。临床研究显示,经通腑治疗后重症肺炎患者白细胞和C-反应蛋白水平均较治疗前下降[11]。

　　3、肠梗阻

　　肠梗阻是临床常见的一种急腹症,同时也是腹部手术治疗的患者在术后较常见的一种并发症,在所有急腹症中,该病的发病率仅次于阑尾炎和胆道疾病[12]。肠梗阻属于中医“腹痛”“关格”“肠结”等范畴。临床表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、便闭等症状。凡食积、热结、寒凝、虫阻或术后气血瘀滞等因素,均可造成肠腑气机不利,通降失调,壅塞不通,传化失职,饮停肠间,致为“肠结”,出现痛、吐、胀、闭等症状。肠梗阻以痞、满、燥、实为主证,基本病机是腑气不通,肠道痞塞。肠道主受纳传化,以通降下行为顺,其功能为“传而不藏”“实而不能满”,胃肠通降功能失调,滞塞不通,发为本病。故肠梗阻的治疗应着重疏通肠道,以通里攻下为主,急则治标,故急下法为肠梗阻的主要治疗方法,根据各兼证,辅以理气、泄热、活血、祛瘀、止痛等药物。大承气汤能直达下焦,荡涤胃肠积滞。患者,男,52岁。主诉:腹痛、呕吐、停止排便排气2d。现病史:患者2d前无明显诱因出现腹痛,脐周疼痛,呈阵发性绞痛,伴有肠鸣、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,同时肛门停止排便排气。腹部DR提示:中上腹部肠腔内充气,可见多个液平。诊断为急性完全性肠梗阻。因患者惧怕手术治疗,在ICU观察。嘱患者绝对禁食,实施胃肠减压,进行全肠外营养支持和药物治疗,同时请中医会诊。刻诊:体温37.1℃,脉搏100次/分钟,急性痛苦面容,腹部膨隆,腹肌紧张,脐周可见肠型,压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃。舌质红,苔黄厚,脉细数。西医诊断:肠梗阻。中医诊断:肠结,证属气滞血瘀热结。给予抗炎、支持治疗、胃肠减压及纠正水电解质平衡等常规基础治疗,同时予以通里攻下法治疗。治宜理气通腑,清热化瘀,方用大承气汤加味。处方:生大黄40g(后下),枳壳20g,厚朴15g,芒硝20g(冲服),大腹皮12g,莱菔子15g,赤芍12g,丹参15g,败酱草30g,金钱草30g,黄芩片30g。3剂,每日1剂,水煎200mL,分2次灌肠,药液温度控制在37℃左右,保留30~60min。二诊:用药2次后患者排出大量粪水和大便,腹痛腹胀明显减轻,腹部变平变软,舌质红,苔黄厚腻转为薄黄腻。将生大黄减至30g,余药同前,再予3剂灌肠。同时嘱患者适当活动,对腹部进行顺时针轻柔按摩,临床诸症消失,肠梗阻缓解,痊愈出院。按语:方中大黄为君,荡涤肠腑,泄热通便,泻下祛瘀。现代药物学研究发现,大黄中的番泻苷具有致泻作用,还具有抗炎、抗病毒、止血等作用[13];芒硝助大黄泄热通便,软坚消积;厚朴、枳实行气导滞,消痞除胀为辅,共奏泻下通便、直通肠腑之功。该方作用强,易损伤正气,运用时中病即止,严密观察病情变化。中药保留灌肠既减少了胃肠首过效应,可以使药物直接在肠黏膜吸收,能充分发挥中药的局部治疗作用,取效便捷,又避免了大剂攻下、清热活血之剂损伤胃气,对体质虚弱、呕吐及服药困难患者开辟了一种治疗途径[14]。

　　4、结语

　　泻下剂大都易伤胃气,应用时宜“见效”即止,年老体弱者应慎用或禁用,应用时结合患者的全身情况和病情合理用药。素体壮实者,以重剂治之,以达通泻目的;平素气阴不足者,用药宜轻,多以大便通畅,溏而不泻为度。不宜口服或鼻饲给药者,可选择保留灌肠,直肠黏膜血液循环旺盛,吸收能力强,既能通肠腑,又能防止峻猛之药攻伐伤正。根据临床辨证,在《伤寒杂病论》阳明病篇4首承气汤的基础上,进行辨证加减变化,急性脑血管病、重症肺炎、脓毒症、重症急性胰腺炎、恶性肿瘤等均可应用。“通腑法为逐邪而设,勿拘便结”[15],扩展了通腑法的使用范围。根据疾病的感邪轻重、病势缓急与邪正盛衰,适时正确运用通腑法可缩短重症患者入住ICU时间,减少治疗费用,甚至挽救危重患者的生命,降低病死率。

　　作者单位：河南省安阳市灯塔医院