摘要：目的:探讨应用鼻内镜下鼻中隔二线减张法治疗鼻中隔偏曲的方法和疗效。方法:43例二线减张鼻中隔矫正患者与40例常规方法鼻中隔矫正患者进行比较。结果:二线减张手术组的手术时间、出血量、黏膜损伤率、鼻中隔血肿、鼻中隔摆动、鼻部畸形的发生率较低,鼻中隔摆动差异有统计学意义(P<0.05);两组术式满意率比较差异无统计学意义。结论:应用二线减张法鼻中隔矫正术在最大程度上保留了鼻中隔支架,减少了并发症的发生,更符合微创原则。

　　关键词：鼻中隔偏曲;二线减张法;鼻内镜;矫正术。

　　鼻中隔偏曲是鼻科的一种常见病，患者常见症状为鼻塞、鼻出血、头痛、头晕、头昏等[1]。从传统的额镜反光源下鼻中隔黏膜下切除术到今天的鼻内镜下的鼻中隔手术，鼻中隔的手术日臻成熟。韩德民等[2]在2009年报道了鼻内镜三线减张法鼻中隔矫正术。2013年余洪猛等[3-4]在鼻内镜下三线减张法的基础上提出了二线减张法鼻中隔矫正术。自2016年3月~2018年4月我科对43例单纯性鼻中隔偏曲患者采用二线减张手术方式，获得了满意的效果，并与2014年5月~2016年2月40例采用传统方法鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术的患者进行比较。

　　1、资料与方法。

　　1.1、临床资料。

　　83例单纯性鼻中隔偏曲患者均符合鼻中隔偏曲的诊断标准。观察组（A组）：男25例，女18例，年龄16~60岁，平均37.5岁。对照组（B组）：男23例，女17例，年龄16.5~62岁，平均36.5岁。临床表现：83位患者都有程度不同的鼻塞，同时伴有头痛、头晕、头昏、鼻出血等症状或这些症状单独存在。所有患者均做鼻窦CT扫描确诊。43例高位偏曲，25例“C”型偏曲，39例“S”型偏曲，35例伴棘突、嵴突。符合鼻中隔手术适应症。

　　1.2、手术方法。

　　所有83例患者均采用经口气管插管全麻。对照组患者给予常规的鼻内镜下鼻中隔的黏膜下切除术。观察组患者给予鼻内镜下二线减张法鼻中隔矫正术。具体方法报道如下：①鼻内镜下1%的卡因+肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面收敛麻醉。大部分取偏曲侧切口，鼻前庭皮肤与黏膜交界处做一凹面向后稍带弧形的“L”型切口，完全切开粘骨膜，剥离子紧贴鼻中隔软骨上下分离鼻中隔粘骨膜，并逐步向后暴露同侧筛骨垂直板、犁骨，分离至暴露鼻中隔和鼻底交界处。②减张第二张力线：采用“软骨-骨离断法”[5]，鼻中隔软骨和筛骨垂直板的结合部位采用钝性分离，然后剥离子剥离筛骨垂直板的对侧的黏膜和犁骨对侧的黏骨膜，暴露与中隔软骨连接处的筛骨垂直板前缘，纵行切除部分（约2 mm~3mm）筛骨垂直板或有偏曲的筛骨垂直板。③减张第三张力曲线：分离鼻中隔软骨与犁骨对侧的黏骨膜，分离上颌骨鼻嵴，直至鼻底部，水平切除2mm宽的犁骨、上颌骨鼻嵴、腭骨鼻嵴。以减张第三张力线。④有棘突、嵴突者完全切除；⑤如果软骨部仍偏曲的在偏曲侧的软骨表面行“软骨划痕法[5]。⑥切口处贯穿缝合两针，下鼻甲肥大的采用下鼻甲骨折外移术，术后双侧鼻腔填塞膨胀海绵，48~72h撤出，7d拆线，1周后换药，1月复诊，随访复查3个月。

　　1.3、观察指标。

　　对两组患者术后记录鼻腔通气及头痛、头晕、头昏及鼻出血等症状改善情况，术中记录手术时间、出血量，统计术后鼻中隔血肿、中隔穿孔、中隔摆动、鼻部畸形等并发症的发生率。

　　1.4、统计学处理。

　　采用spss 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用{n(%)}表示，各组数据近似正态分布以x±s表示；其手术用时、手术中出血量对比用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

　　2、结果。

　　两组患者手术顺利，术后三个月随诊。结果显示：两组术后症状改善没有明显差异，疗效比较差异无统计学意义见表1；观察组手术用时及手术中出血量均低于常规组，见表2；鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿比较差异无统计学意义，鼻中隔摆动两组比较差异有统计学意义见表3。

　　3、讨论。

　　鼻中隔偏曲可以引起鼻塞、鼻出血、头痛等多种症状[2]，鼻中隔偏曲导致鼻内介质输送异常，鼻中隔偏曲与多种鼻部疾病的发生有密切关系，如鼻窦炎、鼻炎、变应性鼻炎等，较重的鼻中隔偏曲可以是导致鼾症的最大因素[6]。1900年Killian[7]首先提出了鼻中隔黏膜下切除术，该术式切除大部分的鼻中隔软骨，易发生鼻中隔摆动、鼻中隔的穿孔、鼻畸形等术后并发症。随着鼻内镜手术的不断发展，鼻内镜下鼻中隔偏曲手术取代了传统额镜下的鼻中隔矫正术[8]。2009年韩德民等[2]提出了鼻内镜下三线减张法鼻中隔矫正术。他依据生物力学规律提出解除鼻中隔的三条张力线的张力以达到鼻中隔偏曲矫正的目的。2013年余洪猛等[3-4]提出“二线减张法”，他认为鼻中隔偏曲的主要产生原因是偏曲的筛骨垂直板和犁骨的牵拉加上下方上颌骨鼻嵴的压迫导致。从骨的生长发育来看，颅骨的发育完成较早，在额骨、上颌骨、腭骨发育已完成时，鼻中隔的软骨部分还在继续延展生长，因为空间原因，软骨无法延伸生长而形成扭曲变异，其中主要集中于鼻中隔的软骨和周边的骨质之间的结合部位[9]。鼻中隔软骨和周围骨间的张力解除，弹力恢复，扭曲展平。Cantrell[10]在此理论基础上，对第一张力曲线区域的鼻中隔软骨不予切开，也不分离对侧黏骨膜，对第二及第三张力曲线进行减张修整，这样恢复鼻中隔软骨弹力后达到松解第一张力线的目的。笔者43例鼻中隔偏曲患者采用二线减张法治疗[3-4]，取得了满意的效果：①鼻内镜下二线减张鼻中隔矫正术对鼻中隔软骨做到了最高程度的保留，减少了鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、鼻外形畸形、鼻中隔摆动的并发症的发生。②这两种术式比较在疗效上没有统计学差异，但采用二线减张可以减少鼻中隔穿孔、鼻外形畸形等并发症的发生，特别是鼻中隔摆动。并在一定程度上缩短了手术用时，减少了手术中出血量。

　　总之，鼻内镜下二线减张鼻中隔矫正术遵循鼻中隔的生物力学原理及个性化原则，最大限度的保留了鼻中隔支架，减少了出血和创伤，缩短了手术用时，降低了手术并发症。值得我们推广应用。

　　参考文献

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　　2.韩德民,王彤,臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2009(2):103-105.doi:10.19617/j.issn1001-1307.2009.02.020.

　　3.余洪猛，浦诗磊，王德辉，等.二线减张鼻中隔矫正术[C].中华医学会第十三次全国耳鼻喉-头颈外科学术会议论文汇编，长沙.2013:70.(Yu Hongmeng,Pu Shilei,Wang Dehui,et al.Second-line reduction septum correction[C].Collection of papers ofthe 13th national conference on otolaryngology,head and neck surgery,Chinese medical association,changsha,2013:70.)

　　4.浦诗磊,余洪猛.二线减张鼻中隔矫正术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(12):1037-1038.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2013.12.015.

　　5.高海河,唐鸣,赵霞.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正的手术技巧[J].中国微创外科杂志,2011,11(2):178-180.doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2011.02.025.

　　6.田大清,许菲莎,兰艳丽,等.内镜下三线减张鼻中隔矫正术的临床效果及患者心理健康状况[J].职业与健康,2014,30(10):1432-1434.TIAN Daqing,XU Feisha,LAN Yanli,et al.Clinical effect and mental health status in patients of endoscopic surgery for deviation of nasal septum with three high tension lines resection[J].Occupation and Health,2014,30(10):1432-1434.

　　7.Chung BJ,Batra PS,Citardi MJ,et al.Endoscopic septoplasty:revisitation of the technique,indications,and outcomes[J].Am JRhinol,2007,21(3):307-311.doi:10.2500/ajr.2007.21.3031.

　　8.邓忠,谭东辉,罗铭华,等.鼻内镜下完整保留鼻中隔软骨的鼻中隔矫正术128例临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2014,20(4):354-355.doi:10.11798/j.issn.1007-1520.201404018.

　　9.Van Loosen J,Van Zanten GA,Howard CV,et al.Growth characteristics of the human nasal septum[J].Rhinology,1996,34(2):78-82.PMID:8876067.

　　10.Cantrell H.Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116(2):274-277.doi:10.1016/S0194-59989770342-5.