摘要：目的探讨手术加放疗在喉癌中应用的临床效果。方法83例晚期喉癌患者,按照治疗方法不同分为手术组(行手术治疗,40例)和术前放疗组(放疗加手术治疗,43例)。比较两组患者2年肿瘤特异性生存率、2年无疾病生存率及喉保留率。结果术前放疗组患者2年肿瘤特异性生存率为86.0%,手术组患者2年肿瘤特异性生存率为65.0%;术前放疗组患者2年无疾病生存率为72.1%,手术组患者2年无疾病生存率为50.0%;术前放疗组患者2年肿瘤特异性生存率及2年无疾病生存率均显着高于手术组,差异具有统计学意义(P<0.05)。术前放疗组患者喉保留率为90.7%,手术组喉保留率为62.5%,术前放疗组患者喉保留率高于手术组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论在治疗晚期喉癌时,应根据患者具体情况进行治疗方法的选择,术前放疗能够显着提高患者生存率、无疾病生存率和喉保留率,以手术为主的综合治疗对提高晚期喉癌临床疗效具有重要的意义。

　　关键词：术前放疗;手术;喉癌;疗效;

　　喉癌是一种发病率较高的耳鼻喉科恶性肿瘤,目前治疗主要包括手术、放疗、化疗以及综合治疗。目前手术为治疗喉癌的主要手段之一,但喉癌患者手术之前是否需要进行放疗存在争议。在国内,化疗已越来越多的用于治疗晚期喉癌患者,但关于晚期喉癌治疗方式的随机对照试验仍很少[1,2]。因此,本文结合本院2008~2016年收治的晚期喉癌患者83例,对比了术前放疗加手术与单纯手术治疗晚期喉癌的疗效,现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取本院2008~2016年收治的83例晚期喉癌患者作为研究对象,其中男53例,女30例;年龄60~79岁,中位年龄70岁;患者均未接受过手术治疗,于发现时即为晚期;病理类型:鳞癌70例,乳头状细胞瘤恶变7例,腺癌4例,息肉恶变1例,鳞腺癌1例。纳入标准:所有患者均经病理诊断确诊为原发性喉癌,疾病诊断标准参照UICC 2002年分期标准;不限年龄、性别和种族。排除标准:复发性喉癌、喉癌前病变、原位癌,已经出现了远处转移的患者。本研究属于随机对照实验;所有患者对本研究目的及内容知情同意并自愿参与。按照治疗方法不同分为手术组(40例)和术前放疗组(43例)。

　　1.2治疗方法

　　手术组患者均接受手术治疗,术前放疗组患者均接受放疗加手术治疗。所有患者所用手术方式主要包括喉全切除术、垂直半喉切除术、水平半喉切除术、声带(或声带+室带)切除术等。术前放疗的患者采用双颈侧野或颈前切野照射,除部分T1~2N0声门上型喉癌、部分T3N0的声门型喉癌和T1~2N0声门型喉癌放疗不包括颈部淋巴引流区外,余均包括原发灶及颈部淋巴引流区。

　　1.3随访

　　随访时间自患者确诊喉癌之日开始计算,至2016年9月1日,所有患者均通过电话访谈、门诊复查等形式进行随访,患者的随访时间最长为24个月,中位随访时间为14个月,随访率100%。

　　晚期喉癌采用术前放疗加手术的疗效

　　1.4观察指标及判定标准

　　比较两组患者2年肿瘤特异性生存率、2年无疾病生存率及喉保留率。(1)肿瘤特异性生存(cancer-specific survival,CSS):治疗后以肿瘤造成死亡为事件终点,经若干年随访仍存活患者人数占总随访人数的比例。生存时间单位为月,开始治疗喉癌当日为生存时间计算起点,患者死于肿瘤为生存时间计算终点。随访截止时仍存活或死于其他原因者按截尾数据处理。(2)无疾病生存(disease-free survival,DFS):治疗后以出现复发、远处转移或死于肿瘤为终点事件,经若干年随访后,未出现肿瘤复发、肿瘤进展所致死亡或者肿瘤远处转移的患者人数所占总随访人数的比例;随访截止时仍无复发或远处转移者按截尾数据处理[3,4]。(3)喉保留率:接受首次或复发治疗的患者,在随访期内未行喉全切除术的患者数所占的比例。

　　1.5统计学方法

　　采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者生存情况比较

　　术前放疗组患者2年肿瘤特异性生存率为86.0%,手术组患者2年肿瘤特异性生存率为65.0%;术前放疗组患者2年无疾病生存率为72.1%,手术组患者2年无疾病生存率为50.0%;术前放疗组患者2年肿瘤特异性生存率及2年无疾病生存率均显着高于手术组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　表1两组患者生存情况比较

　　表1两组患者生存情况比较

　　注:与手术组比较,aP<0.05

　　2.2两组患者喉保留情况比较

　　术前放疗组患者喉保留率为90.7%,手术组患者喉保留率为62.5%,术前放疗组患者喉保留率高于手术组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　摘要：目的观察不同疗程高压氧辅助治疗突发性聋(突聋)的疗效。方法回顾性分析158例(158耳)突发性聋患者的临床资料,均给予综合治疗:地塞米松10mg静滴,每天1次,5天后减半,长春西汀20mg静滴,每天1次,尼莫地平30mg口服,每天1次。再根据患者是否接受高压氧辅助治疗及治疗次数分为无高压氧组(42例)、高压氧治疗10次组(55例)和20次组(61例),比较三组患者的疗效。结果治疗后,高压氧组总有效率、痊愈率、显效率分别为75.86%(88/116)、25.00%(29/116)和21.55%(25/116),高于无高压氧组的50.00%(21/42)、9.52%(4/42)和11.90%(5/42),差异有统计学意义(P<0.05);其中10次组和20次组患者的总有效率、痊愈率、显效率、有效率和听阈改善值分别70.91%(39/55)、20.00%(11/55)、21.82%(12/55)、29.09%(16/55)、22.68±17.53dB和80.32%(49/61)、29.51%(18/61)、24.14%(13/61)、32.73%(18/61)、26.92±19.99dB,两组间疗效差异无统计学意义(P>0.05)。结论高压氧辅助治疗突发性聋安全有效,治疗10次与20次的疗效相当。

　　关键词：高压氧;突发性聋;疗效;

　　高压氧自上世纪70年代首次被应用于突发性聋(突聋)的治疗以来,国内外陆续有大量研究报道了其辅助疗效[1,2,3,4]。2008年,欧洲高压氧医疗委员会建议将突聋列为高压氧治疗的适应证[5],2012年美国突聋临床及实践指南基于现有的循证依据,将一直以来作为“金标准”的激素与高压氧治疗作为同一推荐级别推出[6]。我国《突发性聋诊断和治疗指南(2015版)》[7]并没有建议将高压氧治疗作为突聋的常规治疗方案之一,而是作为补救治疗方案。高压氧治疗突聋的具体方案,尤其是治疗次数国内外并未达成共识,因此各家对高压氧的辅助疗效报道也不一。本文回顾性分析158例住院治疗的突聋患者的临床资料,探讨高压氧的辅助疗效,并对比不同高压氧治疗次数的疗效,以进一步为高压氧用于突聋的辅助治疗及预后评估提供参考。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　以2014年5月到2018年1月在南华大学附属第二医院耳鼻咽喉科诊断并接受住院治疗的158例(158耳)突聋患者为研究对象,所有患者均符合以下纳入标准:(1)符合突聋的诊断标准[7];(2)发病至初诊时间不超过14天;(3)单侧突发性聋;(4)耳鼻咽喉科专科检查及影像学检查排除外伤、中耳病变、耳毒性药物、蜗后病变、遗传性疾病等所致的听力损失。在药物综合治疗的基础上,根据患者是否接受高压氧辅助治疗分为无高压氧组(42例)和高压氧组(116例),并根据患者接受高压氧治疗的次数分为10次组(55例)和20次组(61例)。三组患者的年龄、男女比、耳侧、耳鸣及眩晕伴发率、听阈曲线类型、初诊听阈比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

　　表1三组患者年龄、性别、耳侧、病程、伴耳鸣及眩晕耳数、听力曲线类型及初诊听阈比较(耳,%)

　　表1三组患者年龄、性别、耳侧、病程、伴耳鸣及眩晕耳数、听力曲线类型及初诊听阈比较(耳,%)

　　1.2治疗方案

　　药物治疗:采用综合治疗的方案,疗程为10天,(1)类固醇激素:地塞米松注射液10mg+100ml生理盐水,静脉滴注,每天1次,连用5天后减半;(2)改善内耳微循环:长春西汀注射液20mg+500ml 5%葡萄糖注射液,静脉滴注,每天1次;前列地尔注射液10μg+100ml生理盐水,静脉滴注,每天1次;尼莫地平片30mg口服,每天1次,根据患者体重及个体情况调整用药。

　　高压氧治疗:高压氧组116例患者在接受药物治疗的基础上辅以高压氧治疗,患者在2.2kPa的高压氧舱内,戴面罩吸纯氧共60分钟,期间每隔20分钟取下面罩休息5分钟,每天1次,10次为1疗程;55例患者(10次组)连续治疗10次,61例患者(20次组)连续治疗20次。

　　1.3疗效评价

　　所有患者在疗程结束后复查纯音听阈,并根据指南[7]将疗效分为痊愈、显效、有效和无效。总有效率为痊愈率、显效率及有效率三者之和。

　　1.4统计学方法

　　计数资料采用χ2检验,数值变量中三组间均数的差异性比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义,所有数据分析均在SPSS19.0软件上完成。

　　2结果

　　所有患者在高压氧治疗过程中均未特殊不适。治疗后,高压氧组总有效率、痊愈率、显效率分别为75.86%、25.00%和21.55%,听阈改善值为24.74±19.12dB,均高于无高压氧组的50.00%、9.52%、11.90%和15.21±13.76dB,差异具有统计学意义(P<0.05);其中10次组和20次组患者的总有效率、痊愈率、显效率、有效率和听阈改善值分别70.91%、20.00%、21.82%、29.09%、22.68±17.53dB和80.32%、29.51%、24.14%、32.73%、26.92±19.99dB,两组间所有疗效指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

　　3讨论

　　高压氧自上世纪70年代首次被用于突聋的辅助治疗以来,其确切疗效一直备受关注。随着有关高压氧治疗突聋的辅助疗效的高质量研究不断增多,高压氧被越来越多的耳鼻喉科医生所接受,并广泛应用到突聋的治疗中[1,2,8]。迟放鲁等[9]建议将高压氧作为常规治疗应用到突聋的治疗中,并对高压氧治疗突聋的机制进行了详细阐述:在丰富的氧供条件下,内耳的缺氧状态能迅速得到改善,减轻无氧酵解所产生的代谢物质对内耳造成二次伤害,同时可以降低血液的粘滞度,改善血液流变学,减轻缺血再灌注损伤,减轻内耳炎症反应和水肿。目前在国内,尽管最新的突聋治疗指南并未将高压氧列为一线治疗,但是越来越多的临床医生将高压氧应用于突聋的初诊辅助治疗,然而由于高压氧治疗的具体方案尚无共识及受各种预后因素的影响,其辅助疗效报道不一。本研究分析了158例突聋患者的临床资料,在接受药物综合治疗的基础上,比较是否接受高压氧辅助治疗患者的疗效,发现高压氧治疗组总有效率、痊愈率、显效率均高于无高压氧组,差异有统计学意义(P<0.05),与既往报道基本一致[1,4]。

　　高压氧辅助治疗突聋的治疗次数,国内外尚无定论。刘阳云等[10]报道在治疗不同听力损失程度和不同听阈曲线类型的突聋患者时,将高压氧作为辅助治疗,治疗14次便取得了满意的疗效;有不少临床医生主张在治疗突聋时,10次为一个疗程,治疗2~3个疗程[11];K9rpinar等[4]认为高压氧治疗次数越多患者听力预后越好;Xie等[1]发现20次高压氧治疗便可以实现其辅助治疗效果,更多的治疗次数不能明显改善听力预后。如何把握治疗次数,临床上尚无统一的标准,然而如何在确保疗效的基础上,尽量减少医疗资源的浪费和减轻患者治疗过程中的痛苦,是每一个临床医师必须面对的问题。本研究结果显示,高压氧辅助治疗20次组与10次组的总有效率、痊愈率、显效率、有效率及听阈改善值的差异均无统计学意义。刘阳云等[12]认为经过一个标准疗程的治疗后,高压氧联合药物的治疗效力已经达到一个相对平稳的水平,在此基础上再增加治疗次数对听力的改善无决定性作用,同时随着治疗时间的延长,患者听力情况基本稳定,治疗效果降低。与Xie等[1]不同的是,前者使用高压氧治疗频次为2次/天,而本组患者为1次/天,这可能是结论存在差异的原因,不同频次的疗效对比尚待进一步研究。

　　突聋患者在接受高压氧治疗之前会对其安全性及不良反应有所顾虑。据文献报道,一般情况下,只要高压氧舱内压力不超过3个大气压,患者接受治疗持续时间不超过120分钟,高压氧治疗是安全的[13]。中耳气压伤、鼻窦气压伤及幽闭恐惧症是高压氧治疗的常见不良反应[9]。本研究对象中,患者未诉特殊不适,但仍有不少患者对较多次数的高压氧治疗存在排斥及恐惧心理,因此在保证疗效的基础上,减少治疗次数显得尤为必要。

　　综上所述,在接受药物综合治疗的基础上,高压氧辅助治疗突发性聋安全有效,10次高压氧与20次高压氧辅助治疗突聋的疗效相当。如何进一步规范使用高压氧辅助治疗突聋,仍需大样本严格的随机对照研究去加以证实。

　　参考文献：

　　[1]Xie S,Qiang,Q,Mei L,et al.Multivariate analysis of prognostic factors for idiopathic sudden sensorineural hearing loss treated with adjuvant hyperbaric oxygen therapy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2018,475:47.

　　[2]石大志,罗志强.糖皮质激素联合高压氧治疗突发性耳聋的疗效观察[J].中南医学科学杂志,2013,41:599.

　　[3]赵晖,迟放鲁,景江华,等.全聋型突发性聋高压氧早期治疗的有效性研究[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2017,17:19.

　　[4]K9rpinar S,Alkan Z,Yiit O,et al.Factors influencing the outcome of idiopathic sudden sensorineural hearing loss treated with hyperbaric oxygen therapy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268:41.

　　[5]Christian RM.Hyperbaric oxygen therapy[J].Current Anaesthesia and Critical Care,2008,19:333.

　　[6]Stachler RJ,Chandrasekhar SS,Archer SM,et al.Clinical practice guideline:sudden hearing loss[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146:S1.

　　[7]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会.突发性聋诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50:443.

　　[8]董雪莲,郭富荣,俞其光.高压氧在突发性聋治疗中所起的作用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29:172.

　　[9]迟放鲁,赵晖.突发性聋的高压氧治疗[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2017,17:3.

　　[10]刘阳云,孙大江,邵姗,等.高压氧对不同听力损失程度与听力曲线突发性聋患者的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24:890.

　　[11]谢荭,韩扬.高压氧综合治疗突发性聋的现状与评估[J].中国康复,2011,26:291.

　　[12]刘阳云,江文,毛坤华,等.突发性聋高压氧治疗方案与疗程的选择[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2012,26:70.

　　[13]Murphy-Lavoie H,Piper S,Moon RE,et al.Hyperbaric oxygen therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J].Undersea Hyperbaric Medicine,2012,39:777

　　3讨论

　　喉癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗以及综合治疗。目前化疗虽然已经越来越多的用于治疗晚期喉癌患者,但由于缺少不同治疗方案疗效的高质量临床证据,影响喉癌患者具体治疗方案的制定。选择合理的治疗方式对提高晚期喉癌患者的生存率至关重要[5,6]。本研究结果显示:术前放疗组患者2年肿瘤特异性生存率为86.0%,手术组患者2年肿瘤特异性生存率为65.0%;术前放疗组患者2年无疾病生存率为72.1%,手术组患者2年无疾病生存率为50.0%;术前放疗组患者2年肿瘤特异性生存率及2年无疾病生存率均显着高于手术组,差异具有统计学意义(P<0.05)。术前放疗组患者喉保留率为90.7%,手术组喉保留率为62.5%,术前放疗组患者喉保留率高于手术组,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明与单纯手术相比,术前放疗加手术治疗在肿瘤特异性生存率、无疾病生存率和喉保留率方面均取得了较好的疗效。术前放疗结合手术则具有使肿瘤体积缩小、阻断肿瘤的淋巴循环及血液循环,使颈部淋巴结的转移率降低等很多优点,从而提高晚期喉癌患者的生存时间和生活质量。本研究中术前放疗组生存率、无疾病生存率和喉保留率优于手术组,与之前的报道基本一致[7,8]。

　　综上所述,喉癌作为影响患者生存质量的重大疾病之一,严重危害了人类健康。在治疗晚期喉癌时,应根据患者具体情况进行治疗方法的选择,术前放疗能够显着提高患者生存率、无疾病生存率和喉保留率,以手术为主的综合治疗对提高晚期喉癌临床疗效具有重要的意义。

　　参考文献：

　　[1]黄世凡,邓云,舒建满,等.喉癌52例手术治疗临床疗效分析.中外医疗,2011,30(34):12-13.

　　[2]李晓明,邸斌,尚耀东,等.喉癌单纯放疗失败后实施挽救性手术治疗远期疗效及预后影响因素//2009国际暨全国头颈肿瘤大会,2009:176-177.

　　[3]柴艳荣,王建强.比较术前放疗加手术与单纯手术治疗喉癌的临床疗效.世界最新医学信息文摘,2016(5):31-32.

　　[4]史鹏帅.比较术前放疗加手术与单纯手术治疗喉癌的临床疗效.中国保健营养,2016,26(12):57-58.

　　[5]李燕,朱力,罗伟,等.手术与手术联合放化疗对70例喉癌患者的临床效果比较.实用癌症杂志,2018(2):236-239.

　　[6]洪朝欣,罗丹凤,陈秋桂,等.手术联合放射治疗与单纯喉部分切除术治疗喉癌的临床对照研究.实用癌症杂志,2018(2):221-223.

　　[7]赵根运.喉癌术前放疗加手术与单纯手术疗效比较(140例前瞻性研究).中国社区医师(医学专业),2010,12(16):57-58.

　　[8]李东生.术前放疗加手术与单纯手术治疗90例喉癌的临床疗效评价.中国医疗设备,2017,32(S1):48-49.