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2019年度常州市城乡居民医保政策权威解读

阅读:225 次 作者: 来源:常州晚报 发布日期:2018-11-01 15:57:38
基本介绍:

  常州市市本级(市本级包括新北区、天宁区、钟楼区)城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)按年度参保,每年1月1日起至12月31日止为一个保险年度。我市参保人员如何办理缴费、缴费标准多少、居民医保大病保险如何补偿……就市民关心的问题,市人社部门一一进行了解答。

  2019年度参保对象及缴费标准

  2019年度居民医保的集中参保缴费期为2018年9月1日起至11月20日止。参保人员办理2019年度的参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在2018年11月20日前完成,参保人员须一次性缴纳一个保险年度个人应承担的保费。参保人员通过江苏省社会保障卡(以下简称“省社保卡”)缴费。

  参保对象和个人缴费标准分别如下:

  未成年居民(含新生儿)为240元/人,在常高校大学生为180元/人,非从业居民(18周岁以上不在职工基本医疗保险覆盖范围内,且男不满60周岁,女不满50周岁的市本级户籍居民)为700元/人,老年居民(男年满60周岁及以上、女年满50周岁及以上的市本级户籍居民)为600元/人,非我市市本级户籍流动就业人员(18周岁以上,且男不满60周岁、女不满50周岁)为1500元/人,市本级户籍的困难群众(无固定收入的重度残疾人、低保人员、重点抚恤优抚对象、三无人员、孤儿、五保户等)、农村建档立卡低收入人口的缴费由政府承担。

  如何办理参保缴费手续

  集中参保缴费期首次参保缴费的:新北区、天宁区、钟楼区居民至户籍(居住证)所在地街道(镇)人社所办理参保登记,通过省社保卡进行代扣代缴;在校中小学生(不包括幼儿园幼儿)由学校统一宣传告知;参保人至户籍(居住证)所在地街道(镇)人社所办理参保登记,通过省社保卡代收保费;在常高校大学生由学校统一办理,代收保费。

  集中参保缴费期续保缴费的:新北区、天宁区、钟楼区居民、在校中小学生(不包括幼儿园幼儿)通过省社保卡进行缴费;在常高校大学生由学校统一办理,代收保费。

  特殊情况如何缴费

  新生儿参保及待遇享受。新生儿自出生之日起3个月内,如法定监护人为其及时办理参保并缴费成功的,新生儿的居民医保待遇费用报销可以追溯到刚出生时。如新生儿自出生已满3个月但不满1周岁办理参保并缴费成功的,则从参保缴费的次月起享受居民医保待遇,费用报销不可以追溯。

  非集中参保缴费期办理参保缴费。对未在规定的集中参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类居民(不含“困难群众”、“农村建档立卡低收入人口”、符合规定的新生儿),在保险年度内(2019年1-12月)可随时办理参保缴费手续,但个人不再享受政府补助,需要全额承担本保险年度应缴保费,同时在参保缴费次月起期满6个月后才可享受居民医保待遇,6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。

  超过18周岁的居民办理续保缴费。年满18周岁仍在我市就读的在校学生(大学生除外),在居民医保集中参保缴费期内需携带《在校生证明》,至市社保中心或街道(镇)人社所经办窗口办理续保认证手续,按“未成年居民”标准继续缴费。年满18周岁的非在校学生,且不在职工医保覆盖范围内,需至原办理参保手续的街道(镇)人社所办理信息变更手续,按“非从业居民”标准继续缴费。

  因参军、至外地大学就读或参加职工医保、死亡等原因需要暂停或终止居民医保关系的,需至原办理参保手续的街道(镇)人社所办理停保或退保等手续。

  居民基本医疗保险门诊待遇

  1、普通门诊统筹

  医保基金对参保人员在一个自然年度内,超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准为:

  老年居民、非从业居民、未成年居民和大学生的起付标准为200元,首诊中,基金支付比例为50%;转诊到指定二、三级医院的,基金支付比例为40%;最高限额1500元。其中,未成年人居民和大学生不受首诊、转诊的限制。

  2、门诊特定病种补助

  门诊治疗以下病种时,符合规定的医疗费用可以按规定享受补助,其中,重症精神病仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助:

  患有重症精神病(精神分裂症、偏执性精神病、抑郁症、情感分裂性精神病、躁狂症、双向情感障碍)以及癫痫伴发精神障碍的,老年居民和非从业居民支付比例为75%,未成年居民和大学生的支付比例为85%,几类人群的最高限额为200元/月,定点单位使用范围为102医院、德安医院、武进三院;患有白内障(超声乳化+人工晶体植入术)的老年居民和非从业居民支付比例为75%,未成年居民和大学生的支付比例为85%,几类人群的最高限额为3000元/次,定点单位使用范围为设有眼科并具备手术条件的定点医院。

  3、门诊大病补助

  门诊大病支付项目为:尿毒症血液,腹膜透析治疗费,抗贫血治疗药费器官移植后抗排斥药费,环孢素浓度测定费,

  恶性肿瘤放、化疗费,血友病药费,再生障碍性贫血药费。这些门诊大病的起付线为800元/年。其中,老年居民、非从业居民到指定一、二级医院就诊的,支付比例为85%,到指定三级医疗机构就诊的,支付比例为75%;未成年居民、大学生到指定一、二级医院就诊的,支付比例为95%,到指定三级医疗机构就诊的,支付比例为85%。尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费的支付无限额;器官移植后抗排斥药费和环孢素浓度测定费的支付最高限额为:术后第一年10万元,第二年7万元,第三年及以后5万元;恶性肿瘤放、化疗费支付无限额;血友病药费支付的最高限额为8000元;再生障碍性贫血药费的最高限额为15000元。

  居民医保住院待遇

  一个结算年度内,参保人员持省社保卡住院发生的符合规定的医疗费用,超过起付标准后,医保统筹基金按比例予以支付(见表1)。

  居民医保基金的最高支付限额

  2019年度,居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元,超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员,居民医保基金最高支付限额在当年基础上增加5万元;中断参保缴费的,按重新参保处理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

  居民医保其它待遇政策

  1、大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。

  城乡困难群众发生的住院和门诊大病合规医疗费用按下表享受大病保险待遇(见表3)。

  2、“特药补助”待遇

  特药范围:经省人社厅统一谈判纳入基本医疗保险特药用药管理范围的药品。

  保障对象:患有特药药品使用适应症的参保人员,经有资质的责任医师审批认定后,按规定使用特药时,可享受医保补偿(见表4)。

  提醒:如果想进一步了解我市市本级居民医保政策规定及具体办理流程,可以致电0519-12333,或登录市人社局官网,同时敬请关注“常州社保”微信公众号。(记者  吕洪涛)


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