【摘要】通过对比分析国内外的公共卫生投入状况，指出我国目前存在公共卫生投入总量较少，公共卫生投入结构不合理，政府财政对公共卫生的投入方式不完善，政府对公共卫生的投入效率较低等问题。并提出要建立多渠道筹资机制、优化投入结构、创新公共卫生投入方式、健全公共卫生服务法律制度和管理体系等提高公共卫生投入的效率的对策建议。

　　【关键词】公共卫生投入；财政；投入结构

　　一、我国公共卫生投入存在的主要问题

　　（一）我国公共卫生投入的总量较少

　　我国公共卫生投入的总量跟国外中高收入国家相比来看是较少，我国卫生总费用占GDP的比重不到7%，而美国、法国等发达国家的卫生总费用占GDP的比重却在10%以上，即使是南非、巴西这些发展中国家的卫生总费用占GDP的比重也在8%左右。尽管在这十年间我国政府对公共卫生投入的财政费用总量在增加，但是这些数字只表现在绝对数方面，财政投入占卫生总费用的比重的增长速度却很不稳定。《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示：近十年来，中国卫生总费用在不断增长，但增长速度较慢。在我国卫生总费用筹资构成中，政府投入比重持续下降，个人承担了较大比重的卫生费用。虽然近些年这一比重由2001年的60%下降到2016年的28.78%，但是个人依然负担过重。因为公共卫生投入的规模跟效率存在一定的关系，符合拉弗曲线的规律。公共卫生投入的规模达到一定数量时，公共卫生投入的效率达到最大。在一定数量之前，公共卫生投入的效率随着规模的增加而增加，在一定数量之后，公共卫生投入的效率随着规模的增加而减少。我国目前公共卫生投入的规模并没有达到这个数量，并不是人人都可以享受到公共卫生服务带来的福利，还需要进一步加大公共卫生的投入规模和提高效率。

　　（二）我国公共卫生投入城乡差异大

　　我国农村有着全国70%的人口，因此，农村经济、社会的稳定发展才会推动国家整体经济和社会的稳定发展。但是由于城市的经济发展远远快于农村的发展，也就导致了地方政府对公共卫生投入的水平的不一致，致使城市的人均卫生费用几乎是农村人均卫生费用的四倍左右。因为城市的经济发展远远快于农村的发展，资金、设备、医务人员大部分都投入了城市，致使城市拥有了大部分的高端医疗设备。城市居民在公共卫生保健和预防方面享受水平也远高于农村居民。

　　（三）地区间公共卫生的投入差异大

　　经济水平越差的省份，政府卫生投入的比重却逐渐降低。本文以天津市作为经济发达地区的代表，以江西省作为经济发展中等地区的代表，以甘肃省作为经济贫困地区的代表，从这三个省份的卫生总费用和政府卫生投入情况可以明显看出我国政府财政对公共卫生投入结构存在不合理的现象，从而使得公共卫生资源分布不均、效率偏低。

　　二、我国公共卫生投入存在问题的原因分析

　　（一）财政分权改革导致地区间公共卫生投入差别异较大

　　上世纪80年代开始实行的财政“分灶吃饭”体制较好地刺激了地方经济发展。中央财政向地方财政分权的同时，对事权也进行了相应的调整，不再由中央财政统一分配各级社会事业所需资金，而是要求一级政府办一级社会事业，将发展社会事业的事权下放给地方政府。因此，卫生事业的事权划归给了地方政府。1994年分税制改革明确了中央和地方的收支范围，中央和省级之间的财政体制关系得到明确。但是，确定了财权关系后，事权没有同时得到明确划分，各级政府财政支出责任基本上沿袭放权让利阶段时的做法，依然是一级财政负责一级社会事业。中央财政预算卫生支出(不含基本建设资金)占全部财政卫生支出比例甚微，卫生机构日常运营补助主要由地方财政承担。正是基于这种卫生事权划分方式，此后出台的有关经费保障机制的卫生法律法规和政策基本上要求同级政府承担经常性支出。由于地方经济差异大，财政实力高低不同，导致地区之间公共卫生财政投入差别较大。

　　（二）政府公共卫生投入的积极性不高

　　尽管我国财政体制是纵向分权，但在行政管理体制上依然是高度集权，下级政府领导的政绩几乎完全取决于上级政府对其的评价,与辖区居民的评价没有直接关系。因此在以经济建设为中心的引导下，财政资金更多地投向生产建设领域，通过提高地方GDP来提升政府业绩。公共卫生服务投入能产生的经济和社会效益是很难考察的，卫生投入和健康结果改善之间存在一个滞后期，而地方政府官员的任期是有期限的发，在官员任满卸任时，公共卫生服务投入所产生的效果可能还没有显现，因此公共卫生投入的积极性不高。

　　（三）以补供方为主的公共卫生的投入方式不利于控制费用增长

　　目前，我国大部分地区对公共卫生的投入主要以供方为主的模式。政府预算拨款的大部分都投入了供方，而只有极少数预算投入了需方。公共卫生的供方主要是指医疗机构跟医疗卫生人员等方面，需方是指对目标人群如弱势群体和高危人群的补助，政府财政把大部分资金投入到供方，往往反而使居民享受公共卫生服务使用的费用越高，贫困的居民就会更加难以享受公共卫生服务。

　　（四）政府对公共卫生的投入的效率较低

　　我国公共卫生的资金使用一直存在“重医疗、轻预防”，国家对卫生事业费的补贴大部分都花在了医疗机构上面，而对于一些具有更强公共性的防疫部门的财政经费就越来越少，就使得医疗机构的数目远远大于像预防部门这样的专业公共卫生机构的数目，截止2017年3月，我国拥有的医院数为2.9万家，基层医疗卫生机构92.9万家，而专业的公共卫生机构只有24621家，较上年减少了7188家。专业公共卫生机构主要是预防疾病控制中心，妇幼保健中心等机构，如果专业公共卫生机构的数目减少，公共卫生体系就会越来越弱，人们得传染病的概率也就相应提高了。2003年非典的流行就反映出各地的疾病预防控制中心工作不完善，给非典的蔓延造成了可乘之机。

　　三、完善我国公共卫生投入的对策建议

　　（一）探索建立多层次的公共卫生投入模式

　　公共卫生投入主要是为了满足公众的需求，使公众能够更好地享受公共卫生服务。目前，世界上各国慢慢的形成了以下两种主要的公共卫生资金的供给模式：一是以政府为主，市场为辅的供给模式。以英国为主要代表国，政府通过增加公共财政投入、实施政府采购等方式提供大部分基本的公共卫生产品。在公共财政资源稀缺的条件下，政府资金投入的重点是解决对重大疾病的预防和控制工作的全额拨款，然后是解决公众的基本医疗需求。而对于一些非基本的医疗公共服务由营利性的组织来提供，公众自行购买，按市场原则来进行交换。二是社会自治的供给模式。以美国、德国为主要代表国。自治组织不以营利为目的，以公共服务为使命，独立于政府和营利组织之外的组织，帮助政府完成部分公共产品的提供。它分担了政府的部分职责，并且运营成本低于政府，并能够满足更多社会群体的需求。而且非营利组织还可以与市场化组织之间相互竞争使双方的供给效率都得到提高。我国由于公共卫生领域的非营利组织发展较西方国家滞缓，而医疗卫生领域的不对称性强，营利性的卫生服务组织或难以达到保基本需求的目标，所以，为保障人民群众享受基本公共卫生服务的权益，目前在投入模式上仍应坚持政府投入为主，以政策性优惠来鼓励其他社会组织参与供给，扩大公共卫生服务的供给规模和范围。

　　（二）扩大筹资渠道，加大对公共卫生的投入

　　我国是一个有着15亿人口的大国，仅仅只是依靠政府的财政拨款来使每个公民公平的享受公共卫生服务是难以完成的。因此，政府应该建立以财政预算为基础，以民政部门、慈善机构如红十字会、民间团体，企业和个人捐赠为补充的多渠道筹资机制。政府可以通过税收优惠政策来吸引企业或私人投资公共卫生事业，同时政府还可以借助市场的力量来吸引更多的资金投入到公共卫生事业中。另外，政府还应该鼓励和支持各类慈善组织或者个人资助基层医疗机构来帮助贫困人口为他们提供免费或者低价的服务。通过一些非政府部门的帮助来加大对公共卫生的投入，可以减少政府部门的营运成本。同时政府部门和非政府部门相互督促，使公共卫生资源配置更加有效。

　　（三）明确划分中央和各级地方政府的职责

　　目前，我国的公共财政政策主要用于经济建设，对公共卫生的投入方面还远远不足。而要完善公共卫生体系，就需要政府树立公共财政的思想，加大对公共卫生的支持力度，调整公共卫生的投入结构，来解决公共卫生领域中政府职能缺位或越位的问题。另外由于各地区经济水平的不同，中央政府应该合理分配公共卫生资源，在经济发达地区，应该让地方政府来主要承担该地区的公共卫生投入。而对于经济贫困地区，中央政府应该投入大量的公共卫生资源来帮助地方政府解决公共卫生资金投入问题，以解决地区间卫生资源配置的非均衡问题，缩小城乡以及中东西部之间卫生投入水平的差别。

　　（四）创新农村公共卫生投入方式

　　长期以来，我国对农村地区的公共卫生一直都是政府投入供方的单一投入方式，补偿机制不健全，缺乏竞争性及费用制约机制。新公共管理认为应在公共行政体系内引入市场机制及竞争功能，以提高公共管理的经济、效率和效益，解决政府面临的财政、管理和信任危机。政府管理要从过去的管理行政模式向公共管理模式转变，对涉及大宗社会需求的公共卫生服务产品，可以变单纯的计划性政府财政投入为政府采购。美国经济学家斯蒂格列茨提出的“政府经济学”新理论认为，政府的职能是为大众提供“公共物品”，政府可以作为“公共物品”的购买者来体现其职能，从而摆脱直接生产高成本低效率的困境。政府作为购买者，可以依靠市场的规律，选择价格低产品质量好的“公共物品”提供给社会；由于政府在直接生产“公共物品”的领域退出，促使多个非政府组织生产“公共物品”，从而形成良好的竞争态势，竞争的良性机制又可促使生产“公共物品”的机构努力降低成本。

　　（五）建立健全公共卫生服务法律制度

　　任何一项政策的实施，都需要完善的法律制度作为基础。对于公民来说，享受公共卫生服务是其基本权利。而对于国家来说，为公民提供公共卫生服务是其应尽的义务。因此需要用法律的形式将这种权利和义务加以规范和制约。公共卫生服务是一项涉及面广，关系到人民健康和社会稳定以及经济发展的重要工作。因此，国家应该健全公共卫生管理体系，以保证公共卫生服务工作的顺利进行。另外，建立公共卫生资金运作的监督机构，负责监督资金的收支与管理。还应当建立资金的经办机构，具备保证这些资金正常运作的职责，负责公共卫生资金的经营和管理，将资金用到实处，提高公共卫生投入的效率。

　　参考文献：

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　　作者单位：湖北经济学院财政与公共管理学院