健康脱贫工程工作是脱贫攻坚十大工程之一。我市自2016年实施健康脱贫工程以来，按照“保、治、防、提”的工作路径，着力构建“三保障一兜底一补充”的综合医保体系，努力让贫困群众“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”。

　　一、健康脱贫工程主要内容

　　（一）重点在“保”，即提高保障水平。这项工作职责是在人社部门。

　　首先，介绍一下建立综合医保体系。体系包括：综合医保+“351”兜底保障+“180”补充医保。

　　一是综合医保。贫困人口看病，提高基本医保、大病保险和医疗救助的保障水平，即“两免两降四提高”。

　　“两免”：（1）贫困人口参加医保个人缴费部分由医疗救助资金全额代缴；（2）实行先诊疗后付费，并取消住院预付金。

　　“两降”：（1）降低基本医保补偿门槛，贫困人口县域内门诊就诊不设补偿起付线，在乡镇卫生院和县、市、省级医疗机构住院补偿起付线分别降至100元、300元、500元、1000元；（2）降低大病保险起付线，由2万元降至0.5万元。

　　“四提高”：（1）提高基本医保补偿比例，县域内普通门诊医药费用限额内实际补偿比例提高至70%，常见慢性病门诊按病种付费补偿比例提高至75%，特殊慢性病门诊参照住院治疗的补偿标准给予保障；在乡镇卫生院和县、市、省级医疗机构住院保底补偿比例分别提高到80%、70%、65%和60%，其中患特殊慢性病住院治疗的再提高5个百分点，患重大疾病在定点医疗机构治疗补偿比例提高至70%。（2）提高重大疾病和慢性病保障水平，重大疾病报销病种由12组增加到44组；慢性病报销病种由20组增加到45组，其中常见慢性病31组，特殊慢性病14组。（3）提高大病保险分段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点；起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规医疗费用补偿比例分别提高为60%、70%、80%、90%。（4）提高医疗救助水平，贫困人口全部纳入医疗救助范围，医疗救助水平按年度住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予补助。

　　二是“351”兜底保障。贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围，按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付费用分别不超过3000元、5000元和10000元，剩余部分合规医药费用实行政府兜底保障。我市自2017年7月1日起将符合条件的贫困人口在省外医疗机构住院发生的医药费用经基本医保、大病保险和医疗救助补偿后（基本医保、大病保险按普通居民政策执行），个人年度自付10000元后的合规费用纳入政府兜底保障。

　　三是“180”补充医保。贫困人口中慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经综合医保和“351”兜底保障补偿后，剩余合规医药费用由补充医保再报销80%。

　　其次，介绍一下保障对象。

　　健康脱贫政策保障的对象为截至2015年底由扶贫部门确认的全市建档立卡农村贫困人口，实行动态管理，已脱贫人口按规定在一定时期内继续享受健康脱贫相关政策。

　　再次，介绍一下诊疗流程。

　　1.县域内定点医疗机构住院治疗流程：

　　一是提交证明材料。贫困患者在县域内定点医疗机构办理住院手续时，提交以下证明材料：有效居民身份证原件；城乡居民基本医疗保险卡（证）；健康脱贫工程医疗服务证；扶贫手册。

　　二是核实身份信息。医疗机构设置贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算窗口，由专人负责核对贫困患者身份信息，并通过“一站式”结算平台识别贫困患者身份。

　　三是签订就诊协议。由贫困患者本人及其家属或法定监护人与医疗机构签订先诊疗后付费和行为规范协议书，医患双方各持一份。

　　四是办理入院手续。贫困患者身份经核实无误并签订就诊协议后，直接办理入院手续，无需交纳住院押金。医疗机构要设置专柜，妥善收存贫困患者提供的身份证、医保卡（证）、健康脱贫工程医疗服务证等证件材料。

　　五是医药费用结算。贫困患者出院时，发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统进行即时结算，贫困患者只需交纳个人自付费用。

　　六是严格备案转诊。贫困患者确需转往县域外住院治疗的，按要求办理转诊手续。接诊的县域内医疗机构应通过转诊信息系统进行转诊操作，或开具转诊单交医保机构备案后转诊。

　　2.省内市级、省级定点医疗机构住院治疗流程：

　　按规定转往省内市级、省级联网结报定点医疗机构住院治疗的，实行先诊疗后付费和“一站式”结算，贫困患者入院所需提供的证明材料、办理程序等与县域内住院相同，并通过“一站式”结算系统核实转诊备案信息。急危重症等未及时办理转诊的，患者收治住院后5个工作日内，需通过电话等方式与参保地医保机构联系补办转诊手续，并及时将转诊手续办理情况告知就诊的医疗机构。

　　贫困患者转诊至县域外非联网结报定点医疗机构住院治疗的，个人先缴纳全部费用出院，然后回其参保地的基本医保经办机构通过“一站式”结算信息系统进行医药费用结算。个人只需承担自付费用，其他合规医药费用由医保经办机构垫付，按规定与有关部门结算。

　　（二）关键在“治”，即优化医疗服务。

　　1.精准识别对象。以扶贫部门建档立卡数据为基础，与贫困退出机制衔接，实行动态管理，各县区制发《贫困人口医疗救助证》，摸清贫困人口病情和病种，及时分类救治和健康管理。

　　2.开展签约服务。为贫困人口每人建立1份电子健康档案，为每个贫困户确定1名乡村医生签约，优先为贫困人口提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，常住贫困人口签约率达100%。

　　3.实行分类救治。依照病种和病情，确定救治方案，建立救治台账。对15种大病（原9种：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病；新增6种：乳腺癌、宫颈癌、甲状腺癌、前列腺癌、膀胱癌、白内障）集中救治，加强医疗保障和健康指导，探索签约家庭医生开展慢性病送药上门等特殊健康服务；做好贫困地区高血压、糖尿病、重性精神病、结核病患者的规范管理，贫困人口高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病管理率达90%。

　　（三）根本在“防”，即加强疾病防控。

　　1.加大疾病防控力度。加强肿瘤患者随访登记及死因监测，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面；加强贫困地区严重精神病患者筛查登记、救治救助和服务管理；加强贫困地区传染病、地方病、慢性病防治工作。

　　2.加强妇幼健康服务。在贫困地区全面实施免费孕前优生健康检查、农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女“两癌”筛查、儿童营养改善、新生儿疾病筛查等项目，推进出生缺陷综合防治，早发现早治疗。

　　（四）支撑在“提”，即提升服务能力。

　　1.加强服务机构标准化建设。按照“填平补齐”的原则，加强县、乡、村三级医疗服务机构标准化建设，配齐所需医疗设备，加强远程医疗能力建设。县级医院，重点是标准化建设；乡院村室，重点是推进乡村服务一体会。

　　2.加强贫困地区卫生人才培养。加强乡村医生队伍建设，分期分批轮训贫困地区乡村医生；在县域医共体框架内，加强对口帮扶贫困地区人才队伍建设。

　　二、健康脱贫工作面临困难

　　一是非贫困人口满意度有待提高。健康脱贫政策支持力度大，贫困人口享受政策红利多，无形中拉大了与非贫困人口的健康服务差距，特别是“351”“180”等特惠政策的实施，非贫困人口易造成攀比心理。

　　二是医疗资源不足与健康脱贫需求的矛盾。现有贫困人口36.12万人。实施医疗卫生脱贫与现有基层医疗机构基础设施、医疗服务资源有限矛盾突出，随着国家基本公共卫生服务任务的日益加重，基层普遍出现专业卫生人员数量不足，素质不高，难以满足现阶段人民群众的健康需求。

　　三是卫生人才队伍建设有待加强。基层专业卫生人才队伍匮乏，诊疗水平不高，超负荷工作时有发生。我市多为贫困县区，受地域、待遇及人事招聘制度等多因素影响，基层人才“引不进，留不住，提不高”的现象仍较为严重。

　　三、应对措施及建议

　　一是全面落实保障。进一步增强基本医保、大病保险、医疗救助等政策的保障兜底作用，确保贫困人口及时享受到健康脱贫政策，减少因病致贫返贫的发生率。

　　二是完善签约服务。完善家庭医生签约服务，督促基层认真履约，满足居民健康需求，提供基本公共卫生服务，引导分级诊疗，履行“健康守门人”责任。

　　三是推行“六制”管理。全面推行村医及村卫生室“六制”管理，深入推进乡村卫生服务一体化改革，稳定基层卫生队伍，加强业务培训，提升服务水平，筑牢健康服务“网底”。

　　四是开展健康普查。在全市范围内开展健康普查，增强健康服务的普惠性，早发现、早干预、早治疗，减少因病致贫发生发生率，提高居民健康服务获得感。

　　五是推广送药上门。总结推广金寨县对贫困人口慢性病患者配发药品的经验做法，确定送药对象，遴选用药品种，由家庭医生定期送药上门，并履行签约服务项目内容。

　　六是提高群众满意度。采取群众喜闻乐见的方式，广泛宣传健康脱贫政策，开展城乡环境整洁行动，实施健康促进计划，提高群众的政策知晓率和满意度。