摘要：在人群中开展健康教育是防治糖尿病的首要策略,饮食疗法是糖尿病一级预防的基础,以辨证施食、辨体质施食、因人而异为理论基础的中医食疗是其重要组成部分。食疗可以改善糖脂代谢、减轻胰岛素抵抗。脾为后天之本,气血生化之源,主运化及升清,中医食疗通过辨证施治健脾益气以改善“脾失散精”。糖尿病属消渴,阴虚燥热为本,脾失散精是其病理转归。探讨“脾失散精“与胰岛素抵抗相关性,以阐明中医饮食疗法改善脾的功能防治糖尿病的机理。

　　关键词：糖尿病;中医食疗;脾失散精;胰岛素抵抗

　　糖尿病是环境因素和遗传因素长期共同作用的慢性疾病。在我国糖尿病患病率正在逐年上升,2013年JAMA文章证实[1],在我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.6%,糖尿病前期患病率为50.1%[1],糖尿病已经成为不可忽视负担最重的疾病之一。大庆研究20年随访发现80%未干预的糖尿病前期均转化成糖尿病,对于干预无效的人群如何干预尚无定论。因此对于前期人群进行有效干预是减少糖尿病发生的核心环节[2]。既往欧美国家研究表明[3],限食疗法有助于疾病的防治,包括脂肪肝、高血压、肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病,但在对于中国人饮食习惯的研究甚少。近年来,随着我国物质生活水平的提升,人们对食物的需求不仅仅是温饱,营养过剩、不良生活习惯和人口老龄化成为主要健康矛盾[4]。公共卫生管理策略应该注重基础、经济有效的方法,通过合理饮食,养成健康生活习惯来预防糖尿病的发生。笔者从中医饮食疗法入手,探讨改善脾的功能失调对糖尿病的防治。从中医学角度指导饮食,为糖尿病综合防控措施提供更多思路。

　　1、饮食不节是病因

　　《素问·奇病论篇》云:“此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口干也;此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者,令人内热;甘者,令人中满,故其气上溢,转为消渴。”现代医学研究发现,生活水平提高,饮食结构的改变,热量摄入的过多,能量消耗的过少,与糖尿病的发生显着相关[5]。《内经》云:“饮食自备,肠胃乃伤”当人们过食肥甘厚味,脾胃功能负担重,则脾的功能失调,不能散精周身,津液不能以输布于肺,肺燥则口渴饮水多。脾不能为输布津液于胃,郁而化热,阴液灼伤,消杀水谷,则多食而善饥。脾主散精功能失调,不能化为水谷精微,脏腑不能得到滋养,随之胰岛功能分泌胰岛素功能紊乱,发展成糖尿病。

　　2、脾的功能失调

　　2.1、脾失散精

　　糖尿病属于中医消渴的范畴,亦称“脾瘅”“消瘅”。“脾瘅”一词首见于《素问·奇病论篇》,云:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,精液在脾,故令人口甘也。”“脾瘅”是消渴的前期,消渴由“脾瘅”转化而来[6]。脾为后天之本,气血生化之源,主运化,主升清。早在内经时期就认识到消渴由过食肥甘厚味而发,病位在脾,脾的功能失调导致津液输布失常。《素问·经脉别论篇》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”脾主散精,运化水谷,乃气血生化之源。脾虚则津液不行,化为精微,清阳不升,浊阴不降,肾和膀胱功能失调,故消渴病变虽在肺、脾、肾三脏,根源在于脾的功能不调,不能将营养物质输送全身充分利用并获得有效能源,从而引起代谢功能紊乱。中医科学院对现代糖尿病处方进行分析[7],经过统计得出补气类中药使用的频率最高,其中益气健脾的“黄芪”使用次数最多,从糖尿病处方可以看出其治疗基础是健运脾气,间接证明脾失散精是糖尿病发病的主要机制。

　　2.2、素体脾虚

　　《灵枢·本脏》云:“脾脆则善病消瘅”,随着高热量饮食文化的盛行,人们在外就餐机会比较多,贪于口腹之欲,活动量却愈发的少,久坐不动,肥胖日渐趋于流行,从中医学辨证分析,这类属脾气不足、痰湿内盛的体质。科学研究表明[8-9],除了基因、遗传内在因素以外,高热量低纤维饮食、久坐不动的等外在因素同样会引起一系列代谢疾病,如肥胖、糖尿病的发生。

　　2.3、胃强脾弱

　　《灵枢·师传》云:“胃中热则消谷,令人悬心善饥。”《素问·脏气法时论篇》曰:“脾病重者,身重善饥。”胃的腐熟功能亢进,纳食增多,而脾虚运化无力,食积胃脘,郁遏脾气,湿浊困脾,脾虚进一步加重,同时脾失健运,又生内湿,恶性循环形成消渴。

　　3、“脾失散精”与胰岛素抵抗相关

　　《难经·四十二难》云:“扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏”。散膏类似于脂肪组织的腺体,在现代医学中称之“胰腺”。中医认为“脾”是一个系统功能的概念,相当于解剖学中“胰”的功能,包括脾和胰两个脏器,即“脾胰同源”。相关性研究亦证实[10],脾气健旺则胰岛β细胞分泌胰岛素功能正常,脾虚则脾失散精,胰岛β细胞分泌胰岛素功能紊乱。葡萄糖隶属于精微物质,脾失散精,脾不能输布精微物质,代谢废料停滞于体内,升清降浊失调,导致痰浊、水湿等代谢产物堆积,痰湿困脾,脾为湿遏,脾气失运,致使形成水湿、痰浊、血瘀等病理产物[11]。高脂饮食过程产生的代谢产物如次胆酸、硫化氢破坏肠道菌群赖以生存的环境,激发炎症反应,肿瘤坏死因子水平明显升高,从而引起胰岛素抵抗[12]。现代研究表明,长期高脂、高热量饮食会明显抑制胰岛素信号,损害线粒体氧化脂肪酸的能力,导致线粒体功能障碍,导致机体高胰岛素血症的病理生理状态,血糖、血脂紊乱,从而导致肥胖及胰岛素抵抗[13]。

　　胰岛素抵抗与脾的功能失调相关。脾主升清,运化水谷,将水谷精微输布到周身,即脾主散精的功能。胰岛素是实现脾主散精作用的物质基础。脾胰同源居于中焦,同主消化与散精,同主物质代谢,胰腺外分泌腺分泌的多种帮助消化的酶类和胰腺内分泌腺所分泌的激素都是“脾主散精”的物质基础[14]。脾将精微物质(葡萄糖)运送至周身(靶器官),充盈四肢百骸(分解成糖原,提供生命活动所需的能量),当胰岛素抗体增多,胰岛素受体的活性和数量下降,运输精微物质能力减弱,或拮抗胰岛素激素增多,都可引起胰岛素抵抗。在生理上,脾主散精与胰腺分泌胰岛素、调节糖脂代谢功能有异曲同工之妙。在病理上,胰岛素抵抗表现为精微物质代谢失常,与脾的功能失常所致脾失运化,精微不布相契合。通过中医理论指导食疗恢复“脾主散精”和胰岛素抵抗是防治糖尿病的一个契机。

　　4、饮食疗法防治

　　糖尿病教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测是目前国际糖尿病联盟提出糖尿病综合防治的“五架马车”[15]。其中饮食治疗是糖尿病防治最直接、最基础的防治手段。《千金方·备急千金要方》云:“能慎此者,虽不用服药而自可无他,不知此者,纵有金丹亦不可救,深思慎之。”单纯依靠药物防治糖尿病是徒劳无功的,不可忽视饮食因素的影响。常常在临床上遇到许多患者依赖药物快速有效降糖,却不能控制口腹之欲,过食甜品,烟酒不忌,反而责怪医生为什么血糖一直不能达标呢,实际上是胰岛素抵抗或胰岛功能受损造成的。LI C等学者研究发现[16],饮食疗法不仅可以缓解胰岛素抵抗,维持体重正常,也有利于胰岛功能恢复,提高胰岛素敏感性,有效控制血糖波动,达到预防、控制、缓解糖尿病的发生发展。《景岳全书》云:“消渴病……皆膏粱肥甘之变,酒色劳伤之过,皆福贵人病之贫贱者稍有也。”大庆研究6年生活干预发现[2],中国人在日常饮食中增加蔬菜的摄入量、减少饮酒和单糖,每天适当运动,可使2型糖尿病发病率下降43%。动物实验研究发现[17],限制热量摄入大鼠的胰岛β细胞功能受损与AMPK蛋白表达相关,限制热量可以减少AMPKα2蛋白表达,恢复大鼠葡萄糖诱导的胰岛素分泌功能。蛋白AMPK与下调糖异生酶抑制肝葡萄糖输出有关,在骨骼肌中,通过增强GLUT-4向细胞表面的易位来增加葡萄糖摄取。持续21 d的热量摄入限制可以有效降低体重,增加大鼠的葡萄糖耐受性。饮食疗法通过减少热量的摄入,减轻胰岛功能的负担,恢复“脾主散精”的功能,使脾主运化,输布的精微物质被人体充分吸收,以防止水湿、痰浊、血瘀内生,防治糖尿病的发生发展。LIM EL等学者研究认为[18],通过限食疗法可以逆转β细胞衰竭和胰岛素抵抗,为被认为慢性的、不可避免的2型糖尿病防治提供新的治疗思路,饮食疗法有相当客观的前景。

　　5、中医食疗优势

　　中医饮食疗法食根据中医理论,辨证施食,辨体质施食,辟谷以达到养生、治病防病的目的。《素问·四神调神大论篇》云:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”;中医饮食疗法体现“治未病”思想,即未病先防和已病防变。饮食得当,可使身体素质好的人更加健壮,亦可预防糖尿病的发生。

　　5.1、辨证施食

　　中国有句古话叫“民以食为天”,几千年的历史文明,对于食物的性味辨证施食和辨体质施食,中医学理论有其独特的优势,以整体观纠正机体寒热失衡,功能失调,健脾护胃,使机体恢复稳态。食物的四性(寒、热、温、凉),五味(甘、酸、苦、辛、咸)是客观存在的。寒、凉食物可以清热,但过食易伤阳;温、热食物可以祛寒,但过食易伤阴。《金匮要略》消渴篇云:“胃中有热,即消谷引食”,中医认为苦寒能泄内火。学者研究显示[19],作为食用蔬菜的苦瓜可以降低血糖,含有多种降糖活性成分且作用缓慢而持久。符合中医强调的阴阳平衡,饮食寒热温凉过犹不及,辨证指导饮食以达阴平阳秘。

　　5.2、辨体质施食

　　武琳研究发现[20],基于《中医体质量表为依据》[21]将社区居民分为气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质等7组,制定饮食建议表进行为期1年的连续干预,并建立空白对照组。年龄、性别、劳动强度、文化程度等方面无显着性差异(P<0.05),发现经中医体质理论指导的饮食干预组空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、BMI明显低于对照组,高低密脂蛋高于对照组。中医饮食疗法旨在纠正患者体质偏颇现象,以中医理论为基础,强调整体观,辨证论治,医食同源。

　　5.3、辟谷养生

　　早在秦汉时期,辟谷养生就盛行于世。长沙马王堆出土的汉帛书《去谷食气篇》云:“去谷者食石韦”,以食饵代替五谷的药物以达到辟谷养生的目的。服用药物食饵代替五谷的辟谷养生术,并不是完全的绝食、禁食,而是通过改善饮食结构,控制食量,伴有服气、服食饵等辅助手段,借以到达科学健身、预防疾病、辟谷延寿的作用[22]。

　　《素问·上古天真论篇》云:“饮食有节”“度百岁乃去”,中医饮食疗法主张辨证施食,辨体质施食,辟谷以求养生之道,与现代医学“限食延寿”的观点有异曲同工之妙。Longo V D等研究发现,限食疗法能增强细胞保护,减少氧化损伤和炎症,优化能量新陈代谢,延缓或阻止疾病的发生发展[23]。Koubova J等研究表明限食疗法是可行的,限食1周平均降低4%体质量,腰围缩小无不良反应,不仅提高了生活质量,同时能够降低2型糖尿病患者的空腹血糖、收缩压、舒张压、血压,在改善糖脂代谢、增强胰岛素敏感性等多方面发挥显着作用。

　　6、讨论

　　人们在饮食中吸收、转换、利用营养能量是一个全身多脏腑参与协调的新陈代谢过程,而此过程取决于脾主散精的功能。饮食治疗是糖尿病防治的基础,国外有的研究认为,限食疗法可以延缓衰老,预防与衰老相关疾病的发生,虽然其机制尚未明确。有学者认为[24],限制热量的摄入可以调节胰岛功能,通过胰岛素样生长因子1(IGF-1)、哺乳动物雷帕酶素靶蛋白(mTOR)、核糖体蛋白S6激酶(S6K)、腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)等信号通路,促进细胞应激反应的适应性,加强其抗压能力以及预防疾病的发展。

　　通过饮食治疗有助于调节糖脂代谢,促进胰腺分泌,保护胰岛功能,具有相当可观的研究前景。然而对于中国人饮食习惯干预的研究甚少,如何以中医角度进行饮食进行干预尚无定论,有待于进一步大样本的临床试验。中医食疗除了辨证施食和辨体质施食,同时强调要辟谷养生,减少每日热量的摄取,忌食辛辣油炸、肥甘厚腻之品以顾护中焦,健运脾胃,恢复脾主运化散精功能,使脾土受纳有常,脾胃升降有序,清阳得升,浊阴得降,脾主散精,灌溉周身,五脏平,六腑通,气血无所滞,痰湿无所聚,在一定程度上调节糖脂代谢紊乱,缓解胰岛素抵抗,预防糖尿病的发生。

　　中医食疗在几千年的发展中不断完善自身理论,付诸于实践具有深厚的群众基础。反观西医单纯依靠饮食、运动、药物取得的疗法有一定的局限性。中医的整体观,辨证施治的治疗特色在防治糖尿病,提高生存治疗有其不可替代的优势,中医饮食疗法是极其具有前景防治糖尿病的治疗方法。基于国人的饮食习惯,因人而异,纠正脾失散精的病理状态,缓解胰岛素抵抗,必将为糖尿病及糖尿病前期的临床防治带来新的治疗措施,对丰富中医学理论,指导临床防治糖尿病发生,具有一定的现实意义。

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