摘要：象思维是中医临床核心思维而受到历代医学大家的重视,文中结合历代名家的典型案例,根据象思维所取之“象”,着重从确立临床诊断与确立治则治法两个角度给予较为详尽的讨论。目的在于进一步深化中医工作者对象思维的正确认识,特别是在中医临床思维方面有一定的借鉴和启发。

　　关键词：象思维;中医临床;诊断治法;

　　思维是指在观察事物获得直接经验的基础上,采用客观世界具体的形象及其象征性符号进行表述,依靠比喻、象征、联想、推类等方法进行思维,反映事物普遍联系及其规律性的一种思维方法[1],也有学者称为“取象思维”“意象思维”或“象征思维”“象数思维”“形象思维”等。但总离不开一个“象”字,即以“立象”为思维手段,达到“尽意”的思维目的。我国古人擅长运用象思维方法捕捉这些奥妙之处来认识客观世界,尤其是在中医学方面,至今不但是中医学理论构建的基本方法,而且是一种重要的临床思维方法。由于象思维的直观、快捷、灵活、创新等特点,而为历代中医临床家所重视和运用。

　　象思维在确立临床诊断与治则治法中同样发挥重要的作用。历代医家在临床诊断与治则治法的确立中也多用此法。

　　1确立临床诊断

　　中医临床诊断常借助于自然界物象来认识病情,描述有关症状、体征,归纳病机,乃至于确定病名。

　　例1患者,男,62岁,1962年8月5日初诊。患者因饮食粗糙,大便不通,痛苦异常,甚则用手掏挖,终未得通,更兼感染,肛门红肿溃破,粪阻肛内,纯利清水已有5 d,面色灰暗,神志烦躁,发热(体温38.5℃),口渴,腹胀满,小便赤涩而痛;苔厚而黄,脉沉实。西医诊断:肠道感染。中医诊断:便秘,证属热毒内结。吴鞠通所谓“结不下而水独行,徒使药性伤人也”。拟以清热解毒润肠之剂,采用润肠丸加减,治以清热解毒,润肠通便。处方:金银花24 g,桃仁9 g,杏仁9 g,连翘12 g,瓜蒌仁45 g,火麻仁12 g,羌活6 g,黄芩9 g,防风9 g,甘草片6 g,大黄9 g(后下)。3剂,水煎服,1 d 1剂。患者服上方药1剂后,腹内如雷鸣,次晨泻下粪便如羊矢,伴稀水及蛔虫数条。服2剂后又泻下硬粪,溺亦通畅,腹胀减,较舒畅,热退口不渴。次晨又泻下粪便如羊矢。共服药3剂,诸症基本痊愈;但肛门仍红肿溃烂疼痛,拟以清热解毒之剂。处方:金银花24 g,连翘12 g,羌活6 g,天花粉12 g,象贝母9 g,防风9 g,黄芩9 g,瓜蒌仁12 g,枳壳9 g,秦艽9 g,甘草片6 g,大黄9 g(后下)。服上方药30 min后,大便通畅,胃纳渐佳,肛门亦逐渐消肿而愈[2]。

　　按此案例的医者在诊断过程中,根据患者的临床表现认为已形成“热结旁流”之势,就是运用了取物象思维的方法。方中金银花、连翘、天花粉、大黄、黄芩有清热解毒之效,象贝母、桃仁、杏仁、火麻仁、瓜蒌仁有润肠通便之功,诸药共用,使内结之热毒去,旁流至而大便通。另外,中医临床常用的病名作为诊断的结果,如蛇头疔、大头瘟(又名蛤蟆瘟)、梅核气、奔豚气、鹤膝疽、乳岩、缠腰火丹、中风、桃花癣等,同样是运用了取物象思维方法。

　　2确立治法

　　医者在确立治则治法时也大量地运用了象思维方法。历代医家在临床实践中运用一些象思维的治疗方法,如“逆流挽舟”“提壶揭盖”“釜底抽薪”“增水行舟”“蓄鱼置介”等,往往能够独辟蹊径,手起沉疴。

　　2.1“逆流挽舟”法

　　本法亦称急流挽舟法,是清初三大名医喻昌治病之一法。对于痢疾久而不愈或休息痢者,喻氏认为系“阳邪陷于阴分,当提邪出表,急流挽舟,扭转趋下之势”。本法适应于两类下痢病证,一是外感性下痢,其病机主要为邪气下陷,治疗机制为提邪出表;二是内伤性下痢,其病机主要为阳气下陷,治疗机制为升阳和解。

　　例2“叶赫那拉氏(慈禧),女。诊查:五月初八日臣张仲元、赵文魁请得老佛爷脉息,左关沉弦,右寸关滑而近数。辨证:表感已解,内热必轻,唯胃气欠和,蓄滞不清,以致大便下痢,右腹中作疼。治法:谨拟升阳明和胃分利之法调理。处方:炒杭芍三钱、东楂肉四钱、葛根二钱、黄连一钱(研)、炒薏米三钱、炒扁豆三钱、桑叶三钱、甘草二钱,药引用猪苓三钱。”[3]

　　按此案例为御医用升阳明和胃分利法治疗下痢。其治疗方法的确立,正如本案例所说:“方用葛根、桑叶升阳明而解表邪,热郁与表闭全能因升阳解表而病解。”方中葛根、桑叶能升举下陷之气而提邪出表,炒薏米、炒扁豆能健脾胜湿止泻,炒杭芍能柔肝敛阴而至腹痛,东楂肉能消食止痢。诸药合用,共凑喻嘉所谓逆流挽舟之效。

　　2.2“提壶揭盖”法

　　借助于日常生活现象提壶揭盖倒水的形象比喻,运用宣肺发汗的方法以透发皮肤毛孔,使肺气通畅,则停留之水自可按正常循环途径输送到膀胱而排出体外,从而达到治疗水肿的目的。本法主要用于肺气闭郁、水道不利、水湿流溢肌肤的水肿、癃闭等症状。

　　例3患者,男,49岁,1972年6月21日初诊。主诉:全身浮肿1个月。1个月前因日夜劳作,时夜间在外露宿,开始恶寒发热,全身尽痛,咳嗽吐白色泡沫痰,咳甚则颜面浮肿,小便不利。在县医院住院治疗,曾用抗菌素及利尿西药,开始有效,但停药又肿,继则全身肿胀,喘不得卧,腹胀,尿闭,嘱其出院准备后事。家人不忍,随后请郭老诊治。症见:全身肿亮,倚椅而坐,喘不得卧,呻吟不止,全身痛甚,无汗,阴器肿亮,小便点滴难出,鼻流清涕;舌暗红,无苔,但汪汪有水,脉沉紧。西医诊断:急性肾小球肾炎。中医诊断:水肿,证属风水泛滥。治宜解表温里,表里双解。处方:麻黄10 g,附子(先煎)30 g,桂枝10 g,生姜3片,细辛5 g。3剂,附子先煎1~2 h,后入余药再加水适量,煮15 min,取汁温服。二诊:前方药服1剂,自觉身体微微发热,未出汗,但小便如泉之流,昼夜尿出半桶,肿消喘平,身疼皆除,只觉困乏无力嗜卧;舌淡红,少苔,脉沉弱。急宜健脾培土以运水湿,以香砂六君子汤调理脾胃,嘱其热粥调食以复胃气,病渐痊愈[4]。

　　按此案例中确立的治法为解表温里,表里双解。治水肿而用解表之法,是取“提壶揭盖”之意。方用麻黄辛温入肺与膀胱经,配以通阳化气之桂枝,虽曰发表,实为开肺;附子辛热,入心、脾、肾经,走而不守,温阳之要药;细辛入肺、肾经,有利九窍之功,上助麻黄开肺如提壶揭盖,下利肾窍如决堤开流。诸药合用,使全身无用之水尽排体外。后以香砂六君子调理脾胃,培土制水,诸症悉除。又如现代名医施今墨采用生阳利尿、调和水火法治愈癃闭[5]一例中,医者明确指出:因淸阳不升,浊阴不降导致小便淋漓涩痛而尿意频频。治用炙升麻、嫩桂枝生清阳,浊阴自降,视为提壶揭盖法。把宣散肺气、升举清阳的方法比喻为“揭盖”,并用之于临床,不但疗效显着,而且说理生动形象、浅显易懂。

　　2.3“釜底抽薪”法

　　本法是指用寒性而有泻下作用的药物通泻大便以泻去实热的治法。本法比喻为“釜底抽薪”,就像抽去锅底燃烧着的柴草,以降低锅内的温度一样,寒凉急下,通降大肠,泻去火热,则可上病下取,脏病腑治,达到清除炎热结滞,以保存津液,防止动血生风之变证。此法适用于急性热病,壮热烦渴,大便秘结,舌苔黄燥或干黑起刺,脉沉实有力等实热证,也是借用日常生活之“象”以明医理。这种方法因其病症常见而且疗效显着,故临床运用特别常见。

　　例4患者,女,53岁。1991年10月26日初诊。主诉:头晕便秘1个月。患者年逾五旬,体态丰腴,喜嗜肥甘。因3年前经水始闭,渐次出现头晕耳鸣、气促心悸、足下无力等症。先后在某卫生院、医院诊治。症见:舌苔黄厚腻垢,舌质深红,脉弦动数象。西医诊断:高血压。中医诊断:眩晕,证属肝阳上亢。治宜当拟清火泻实、平肝阳为法。处方:生代赭石20 g,灵磁石20 g,生石决明、珍珠母各30 g(布包先煎),杭菊花15 g,鲜生地黄20 g,黄芩10 g,生栀子6 g,龙胆草12 g,淮牛膝12 g,炒枳壳15 g,酒大黄(后下)8 g,白僵蚕15 g,川黄连6 g,川厚朴15 g,苏地龙20 g。4剂,水煎,1 d 1剂。二诊:上方药连服4剂,大便通畅,鼻衄即止,头晕胸闷减轻,惟感耳鸣心悸、口苦不寐之症犹存。查血压为190/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)),继前方加减调理。处方:生紫贝齿、紫石英各20 g,生石决明、珍珠母各30 g(布包先煎),条黄芩15 g,龙胆草10 g,大生地黄30 g,川黄连6 g,束白薇15 g,焦远志20 g,淮牛膝10 g,川厚朴15 g,苏地龙20 g,炒杜仲15 g,生甘草10 g,炒山药12 g,杭菊花15 g,白僵蚕15 g。7剂,水煎服,1 d 1剂。三诊:连服前方7剂,头晕心悸、耳鸣少寐均减轻,食欲增进,胸痞闷满之症亦除,大便已通畅。血压150/100 mm Hg。前方减川厚朴、白薇,加节菖蒲6 g、玄参10 g,7剂,水煎,1 d 1剂。[6]

　　按此案例用清火泻实、平肝潜阳法治愈腑实头晕1例。本例所确立的治法清火泻实法被生动形象地比喻为釜底抽薪。正如本案按语所指:“初诊用承气、三黄之类,俾使釜底抽薪;待腑气和畅、火焰稍减,则立断酒军,惟恐更年之后,本元渐衰,苦寒克伐太过,伤及元气之虞。”初诊方中在一系列重镇潜阳药,如生代赭石、灵磁石、生石决明、珍珠母杭的基础上,加用了由大黄、枳壳、厚朴组成的能够泻热通便承气方,即为釜底抽薪之意。

　　例5患者,女,40岁,1968年2月5日初诊。主诉:因发热待查,中西医治疗40 d未效。症见:形体消瘦,神志清醒,精神萎靡。证候为发热朝轻暮重,夜间时有谵语,恶寒无汗,口苦渴,喜热饮,小便短赤,腹部胀,多日未解大便;脉沉细数,舌质红紫,苔厚浊、灰黄而干。西医诊断:发热。中医诊断:阳明发热,证属阳明腑实证。热久则伤津,津亏无以濡润大肠,故大便闭。邪热结于里,故发热不退而日晡更甚。治宜通便泻热,增液滋阴。先用泻下则热自退,譬如釜底抽薪,水自不沸。但因其热久,阴津亏损己甚,必须兼以养阴增液才能周到,若单纯用养阴清热不仅热不退,反而起不到养阴作用。治疗给予液承气汤加减,处方:玄参12 g,生地黄15 g,麦冬10 g,玄明粉10 g,青天葵10 g,青苔10 g,桑白皮10 g,大黄10 g,丹参12 g,甘草片6 g。3剂,水煎,1 d 1剂。[7]

　　按此案例为现代名医陈典周采用通便泻热、增液养阴法治愈热结阳明、热久伤阴证1例。本病例高热、便难、腹中胀满,证明病情已在阳明,如不为之攻下,坐视病情日趋严重,难免发生他变。今治用增液承气汤,一面养阴增液,一面釜底抽薪。方中玄参、生地黄、麦冬为养阴增液之意,方用玄明粉、大黄泻热通便,也为釜底抽薪之意。

　　3小结

　　象思维作为中医学重要思维方法之一,不但在中医理论的构建中发挥着重要作用,而且在中医临床中同样起着不可缺或的作用。上述着重论述了象思维在中医临床中确立治则治法方面的基本、常见用法,目的在于进一步深化对取象思维的认识,并以此来指导中医临床思维。

　　参考文献:

　　[1]邢玉瑞.《黄帝内经》理论与方法论[M].西安:陕西科学技术出版社,2004:189.

　　[2]《名老中医经验全编》编委会.名老中医经验全编(下)[M].北京:北京出版社,1994:304-305.

　　[3]董建华.中国现代名老中医医案精华(三)[M].北京:北京出版社,1990:1523.

　　[4]董建华,王永炎.中国现代名老中医医案精华(五)[M].北京:北京出版社,2002.842-843.

　　[5]董建华.中国现代名老中医医案精华(三)[M].北京:北京出版社,1990:1549-1550.

　　[6]董建华,王永炎.中国现代名老中医医案精华(四)[M].北京:北京出版社,2002:30-31.

　　[7]董建华,王永炎.中国现代名老中医医案精华(五)[M].北京:北京出版社,2002:348.