摘要：日益严重的医患冲突反映了医患信任的缺失。良好的医患信任关系能满足医患双方情感需要,也是双方实现合作共赢所必需。医患信任问题的产生首先源于熟人社会向陌生人社会的转变,普遍性信任关系未能建立起来。信任与不信任行为之所以发生,很大程度上是基于对信任成本与信任收益,不信任成本与不信任收益的考量而做出的理性决策。医患互动不够、沟通的不足导致医患信任危机。所以,为了提升医患互信水平,需要大力发展基层农村和城市社区医疗服务,确保就近就医;提高信任收益与不信任成本,降低信任成本与不信任收益;加强医患沟通,建立医患信任机制。

　　关键词：医患信任；经济社会学；医患沟通；成本收益分析

　　信任是人际联接的重要纽带,经济社会运行的重要润滑剂。在当前社会转型期,人际信任度普遍降低,医患信任也不例外,医患信任缺乏而引起的医疗纠纷与医闹事件已屡见不鲜。

　　一、医患信任关系的意义及其现状

　　医患关系是医务人员在医疗救治过程中,基于和患者的互动而形成的医治关系。作为一种心理现象,信任是基于双方一定程度的互动而产生的一种以认可、相信对方为主要情感基调的正面心态。医患信任指医患之间存在某种特别的信任关系,一方面是患者相信医生的职业素养,另一方面是医生信任患者配合治疗的行为。

　　(一)医患信任关系的意义

　　医患关系在某种程度上可以被视为一种以医患双方的投入与回报为内容的互惠性的交换关系。[1]而作为一种社会资本,信任可以用之以规避交易风险,降低交易成本,从而提升经济效益。[2]因此,增强医患信任,让医生相信并全心全意地善待患者,同时患者也能相信医生而谨遵医嘱,从而使得医患双方所获利益最大化,从而实现双赢。

　　医患信任能满足双方情感需要。客体关系学派主张将客体关系中的人际关系尤其亲子关系放在理论和临床实践中心,从而形成独特的人体客体关系理论。克莱因认为人的内驱力朝向客体,用来表达关系需要。他主张个体从发育过程的开始已经有建立关系的需要。“人不仅在思维中,而且以全部感觉在对象世界中肯定自己。”[3]所以,人在现实生活中必然基于信任而与他人发生对象性关系从而确认与展开自我存在的本质。人类作为一种社会性动物,生老病死的每个环节都离不开周围环境和人提供身体以及精神上的帮助支持,特别是遇到危机困难时刻,主体需要与客体建立意义的关系网络,从而扞卫主体的利益。

　　从患方角度而言,根据众多对患者的访谈资料可以看出,纵然是很普通常见的小病,他们在就医过程中治愈疾病的欲望是非常强烈的,但由于对疾病的无知,容易产生困惑与焦虑,因此非常渴望与医生建立起特殊信任关系。病人往往把健康和生还的期望都转化成对医护工作人员的信任,这种期望和信任本身也构成了患者的一种心理情感的需要。如果医生能够治愈患者,缓解患者的精神压力,患者的身体恢复健康、心理获得满足,就会信任医生,医患双方达成情感共识。可见,医患信任能够满足患者的情感需要。

　　从医生的角度来看,一方面是医生也需要获得病人的认可和信任,实现自己的人生价值与人格尊严;另一方面无论治疗结果如何,希望能够得到病人及家属的理解。医患关系并没有媒体渲染的那么可怕,中日医院院长王辰院士曾经在开讲啦节目中说:“医患关系其实是人世间很最美好的人际关系之一。”王辰院士介绍自己年轻时候帮助患者垫付医药费的事情经过,但是当病人痊愈后逃跑,九十年代自己欠下八百多医药费,一年的奖金只有几十块,然而就在十天之后,病人的父亲从外地乡下来到医院付清了医药费。调查发现,特殊情况时,医生为患者垫付医药费的事情并不罕见,可见医生对患者的信任,而这种信任也能够满足医生的情感需要。

　　(二)医患信任关系的现状

　　近些年来,我国的医患关系日趋紧张,医患冲突事件发生数量逐年增长,恶性程度愈发严重,恶性伤医事件逐年增多。2013年,全国范围内众多省份,如辽宁、浙江、广东等,先后发生多起患者伤医事件。其中,沈阳医学院、温岭人民医院医生均在事故中失去了宝贵的生命;2014年在岳阳二医院,家属因医生没有将重伤病人抢救过来而羞辱殴打医生,并进行打砸行为;2015年河南周口医生护士被逼抱尸示众事件;2016年北医三院产科顶级医闹事件以及深圳医闹事件。2016年医米调研结果显示,73%的医生认为我国医患关系日益严重,而只有两成多一点的医生表示未曾遭遇患者或其家属辱骂,近9成的医生目睹或遭遇过医闹。医患冲突根源于医患信任的缺失,医患冲突的加剧直接反映了医患信任缺失问题的日益严重化。南京医科大学通过对30家医院调查发现:医务人员对患者持信任态度的只有27.7%,而患者信任医生的只占一成多一点。

　　二、医患信任缺失原因的理论分析

　　不同的认知视角会得出有关医患信任问题原因的不同结论。“信任可以来源于理性计算、制度规范或是群体的社会认同,也可以来源于个人因素。”[5]祖克尔将信任划分为源于交往过程的信任、源于特征的信任和源于制度的信任三种模式[6]。李伟民结合卢曼等人的信任理论,提出信任包括人际信任、关系信任和制度信任三方面内容。他认为,医患交往过程中,信息的不对称性、资源的排他性、交往所存在的不可逆性都会造成医患信任缺失。[7]医疗体制障碍、医生职业道德素养缺失、医患有效沟通的缺乏、法律制度不健全等都可以构成医患信任的影响因素;以亲缘、地缘等为基础的熟人社会,往往会根据关系的远近亲疏来建立特殊信任关系;而拥有共同信仰和相同情怀的群体成员之间一般会建立起普遍的信任关系,这种关系以宗教、国家等为纽带;如果行动存在制度的保障,那么也会使行动者建立起信任关系,这种关系以契约、制度为核心……医患信任可以建立在熟人的特殊信任基础上、制度信任的保障上、情感信任上……反过来,情感关系、种族信仰、法律契约等因素也会影响医患信任关系。

　　(一)熟人社会转向陌生人社会

　　当代着名社会学家安东尼·吉登斯指出,生活中习以为常的惯例是人的生活所必需的一定的本体性安全感和信任感得以实现的基本机制[8]。快速的生活节奏、急剧的社会的变革、不断扩大的生活工作圈打破了这种惯例,展现在人们面前的是一个日益充满陌生感的环境,在此环境中,伴随人与人之间距离感增加的同时是人与人之间紧张感的增加,从而产生不信任感。这一点对于惯于关系取向的中国人说尤甚中的。双方是否信任取决于有无关系、关系的好坏、深浅。即使有制度可循,中国人还是更倾向于通过关系建立信任。

　　访谈资料1

　　问:托关系去找一些熟人医生就能少花点钱吗?

　　患者1:嗯,当然会少花点,相信熟人他们,也放心。

　　问:有没有一些看病来托关系找熟人的患者,或者说,通过熟人来的患者能不能节约点钱呢?

　　医生1:我们是县城的人民医院,在村里大部分医生和患者都认识,比较倾向于找熟人看病,我们这里也存在这样的情况。但是省钱方面是有区别的,对于一些模棱两可的检查或者其他不太必要的,熟人来就可以忽略掉,但我们都会提醒地说下。

　　通过访谈资料可以看出熟人关系在一定程度上影响着医患信任关系。在农村一些传统的熟人社会中,村民往往根据彼此关系的亲疏远近不同,而采用不一样的行为标准与交换法则来对待医生。当医患关系越近,互动频率越高,关系圈子越紧密,从而医患信任度很高。在许多传统的农村,医生和患者都是相互了解的熟人甚至亲戚,知道彼此的家庭情况、脾气秉性以及身体状况等,医患双方交往频密,相互信任。因此,农村的医患关系的信任度相对城市而言普遍较高。

　　(二)医患信任的成本收益分析

　　人们经常把信任当着一个与个人利益考量无涉的纯粹的伦理行为。这一点与法学界对信任的理解如出一辙。后者将医患信任关系理解为纯粹考虑委托人利益的信托关系,强调真正的信任必须是出于对另一方利益的单纯考虑。“信托关系的存在,并不是为了满足双方的需要、而只是为了满足委托人的需要。因此,受托人不应该带着个人的需要进入一个信托关系。”[9]正如同视人为完全的经济理性人无疑是偏狭的一样,视人为完全社会化的人同样是偏狭的。医患双方即使是在做出关于是否信任对方这一关涉到伦理价值取向的决策时,也难免会涉及到对个人成本与收益的功利主义考量与权衡。霍曼斯认为人际交往的最终目的是为了双方获得各自最大利益,具有趋利避害性,即获得奖赏和避免惩罚。[10]医患信任往往在很大程度上是基于对信任对方所必然产生的成本与收益进行评估和计算的结果;同时也是双方基于分别选择信任对方与不信任对方所产生结果的博弈而做出的选择。理性选择理论认为:行动者个人具有目标性,有明确价值偏好和利益偏好,行动者具有“理性人”特征,追求效用最大化;特定情境下可选择不同的行为策略;理智上认为不同的选择造成不同的后果;主观上对不同的后果存在偏好差异。[11]医生和患者相互信任的成本收益、价值观念偏好、选择集会决定了医患双方的行为选择。

　　相信患者能够尊重、理解、信任医生,不会因对治疗结果不满而做出伤害医生的非理性行为,能够理性面对和接受客观现实等。这一理想预期一旦不能实现,则必然构成医生信任患者的成本代价;对患者的信任也会给医生带来收益:一方面医生个人及职业尊严和安全获得维护和保障,另一方面医疗事业能够稳定发展。

　　当患者治病就诊,从公共医疗资源中选择可信医院和医生,这一信任并非盲目做出的决定,他会判断选择信任医院和医生给自己带来的效用是否足以弥补因此而需要付出的成本,比方说花费一定数额的治疗费用和时间精力;此外,选择这家医院和这个医生,也就意味着放弃了对其他医院和医生的选择,亦即放弃了自己身心能够得到更好照料与康复的机会,因此会产生选择的机会成本;相信医生会尊重、体谅、信任患者,尽职尽责,一定程度帮助患者减轻病情、获得健康等,即使不能治愈,也会尽可能最大程度支持和引导病人及家属。同样,这一理想预期一旦不能实现,则必然构成患者信任医方的成本代价。患者选择信任医生得到的收益:使得搜索成本降到最低,患者最及时和最大程度获得健康和精神支持,患者的合法权利可以通过正当渠道得到保护。

　　四、增强医患信任的对策分析

　　“一个国家的福利以及它参与竞争的能力取决于一个普遍的文化特性,即社会本身的信任程度。”[12]同样,只有重铸医患信任,才能打造双方互动并受益所必需的安全、温馨的良好环境。为了化解医患冲突,重塑医患信任关系,学者们分别从政府立法、医疗改革、医生尽责、患者理解、社会舆论等方面探讨具体应对措施。宏观上,政府要不断进行医疗体制改革,促进医疗资源优化配置,发展基层卫生服务体系;中观上,医疗机构应不断完善组织管理制度,加强医德医风建设;微观上,医生应提升自身综合素质,患者要理性就医,双方要相互理解和信任;媒体要发挥正面导向作用,实事求是,客观公正,不得肆意渲染或炒作医闹新闻。

　　(一)发挥基层医疗服务对提升医患信任的作用

　　农村医患信任关系总体比较良好。周新歌等[13]研究发现村民与村医间通过特殊人际关系和沟通方式总体上能建立良好的信任关系。农村医患信任主要依靠熟人社会的人际信任,这种特殊性的信任关系是以血缘地缘等乡规民约为纽带,因此局限于较小的范围方能建立起来。但是,在城市,熟人社会为陌生人社会所取代,而建立在共同信仰与情感基础之上的普遍性信仰没能建立起来。

　　首先,要在农村大力发展农村基层医疗服务体系,支持全国县、乡镇、村级医院不断提升医学专业水平,保障县乡镇及农村居民方便就医。尤其是乡镇农村要多设卫生所和就诊点,完善农村医疗设施,充分发挥基层卫生对医患双方的作用。其次,应该大力发展社区医疗和倡导家庭医疗服务。城市社区要进行全面医疗改革,完善城市社区卫生服务体系,提升社区卫生服务中心人员基本素养和职业能力。在全国范围内,增加社区卫生服务中心(站)数量,同时进行家庭医生的签约服务,鼓励家庭医生充分利用医疗卫生资源,社区居民和社区自主选择家庭医生进行签约,充分调动家庭医生的工作积极性,也方便城市社区居民就近择医,保证了医患之间持续的交往,从而有利于提升医患双方信任感。因为“持续的关系有利于产生信任,信任导致合作。”[14]

　　“我们和医生认识三四年了,赵医生每个月到家里看我两次,平时可以随时打电话或者其他方式了解情况。”上海某社区的居民说,社区卫生中心的赵医生是他的签约家庭医生。社区居民老刘62岁,患有高血压和风湿,经常做检查,要吃很多药,还有很多生活禁忌等。过去在大医院看病检查,一早排队挂号,看医生却不过几分钟。现在在社区卫生中心就能刷社保卡免费测测血压、血糖,用大医院的处方延伸配药,还没有医院的挂号费。

　　最后,要建立区域性医患关系圈,让医患之间熟悉化,彼此了解,知根知底,充分发挥双方的情感信任关系,使得医疗服务一般是在彼此熟悉了解的基础上进行。为此,社区医院可以举办一些由社区居民与社区医生共同参加的休闲活动,以此促进医患之间的互动;发展农村诊所及城市社区医疗,客观上农村的地缘关系和城市社区医患之间的长期契约关系都有助于医患信任关系的建立与巩固。

　　(二)通过收益与成本的调节而影响对信任的选择

　　市场取向下的医疗体制改革,使得医院、医生除了医德以及一般伦理道德因素的考量,难免要考虑对物质利益的追求。这必然会一方面影响到医生对信任成本的承担力以及对物质利益的偏好序;另一方面会增加患者的信任成本和加大患者对信任成本的敏感度。所以,必须通过促使医疗卫生事业向公益性的回归,加大社保覆盖面,严厉打击医闹风,严惩失信者,重奖守信者,加强医风医德建设,强化医患情感关系的建立,等等多种渠道来降低医患信任成本和医患失信收益,提升医患信任收益和失信成本。

　　首先在宏观上,政府应坚守医疗卫生事业的公益性,加大对公共卫生服务领域的财政投入,为实现公立医院彻底向非营利事业单位转变,医院医生彻底实现阳光工资提供保障。重构医患信任必须从制度破题。通过医改真正做到医药分离,加大医院用药的透明度,合理调控医疗服务价格和药品价格零差率,加强医疗质量监管,使医疗价格更加公正合理,真正做到医生开良心药,患者买放心药,从而降低患方对医方信任成本。信任要以信心为前提。“要增强患者对医疗行业的信心,首先政府就要承担起应有的责任,增加对医疗领域财政投入的同时通过合理的制度设计,解除医患双方的直接经济联系,减少两者的利益冲突。”[15]

　　其次,要通过医德医风建设而提升医生对内在利益的偏好。医生的医德直接影响医患之间的信任关系。医生职业具有特殊性,医患交易双方所掌握的信息存在不对称性,因此医生必须要有医德以实现内在的自我约束。医患冲突往往是由于医务人员对生命的尊重不够,过分地依赖于科技手段,使用一些重效且价格高昂的医药产品。[16]为了增强医患信任关系,应该加强培养医护人员的职业道德素质,才能促进医患信任关系的建立。[17]“神医”、“再世华佗”等美誉不仅意味着高超的职业技能,还意味着医者仁心的职业操守。当前医患矛盾突出,就诊量不断提升,医生处于压力大和超负荷状态。“成都好医生”、四川省肿瘤医院主任医师陈建超道出了医者仁心所应有的情怀。他说:为什么医生愿意乐此不疲地工作?尽管累,但是总觉得解决了问题,救治了病人,工作很辛苦,但是有成就感,这是医生源源不断的动力。医生对待手术要有一种“匠心”的心态,让每个手术细节更加完美化,这就需要加强医德医风建设,强化医生的职业精神,让工作成就感在其价值偏好体系中占据重要位置。

　　第三,医方与媒体要主动作为,通过积极诱导而加强患者对关系情感的偏好。医务工作人员要积极建立与患者的感情关系。通常情况下患者前来就医,从精神和身体上都处于弱势状态,医生救死扶伤是职责所在,医生应积极引导患者就医,注意说话态度和语气,时刻观察患者反应,而不是居高临下地指挥命令。医方对患者在精神上的支持与鼓励,对治疗过程倾注感情,学会与患者产生情感共鸣,所有这一切都能使得患者在心理上得到关怀和情感上得到慰藉,从而有利于患方对医方信任收益的增加。新闻媒体具有舆论导向的风向标作用,会深刻影响人们的价值偏好和行为取向。所以,媒体应该尽量多报道有关医务人员敢于担当、舍己为人、无私奉献和视患者如亲人的感人事迹,而不是一味地猎奇追新而热衷于报道医患冲突以及患者最后获得巨额赔偿等事件。因为这种报道不仅会挫伤医务人员救死扶伤的积极性,而且会误导患者,或者使得他们认为“天下乌鸦一般黑”,而丧失对医方的信心;或者增加他们对医闹受益的心理预期,从而更易引发实际的医闹行为。

　　最后,通过各种措施提升医患双方对于信任成本的承担水平,从而降低对信任成本的敏感度。例如,黄春锋等人调查研究发现,医保患者相对于自费患者更容易交往,因而容易与医方建立起良好的信任关系。[18]究其原因自然是因为前者拥有医保,对于信任成本有更好的承担能力,对信任成本不甚敏感。

　　需要补充说明的是,决定医患选择信任对方与否的信任成本与收益不是实际所付出的成本和实际所获得的收益,而是通过与他人的成本和收益,与自己以前的成本和收益,以及心理所预期的成本与收益相比较而言的一种相对成本和相对收益。所以,为了增强医患信任,需要从物质和精神等方面切实提高患者在就医与护理上所享有的服务水平,真切地触摸到医改给广大患者所带来的益处;需要通过医药分离和购药的市场化所带来的公开与透明化而切实保障与实现就医就诊与用药的公平性与自主选择性;通过媒体正确宣传与各种手段的心理疏导作用而引导患者在对待医方时拥有一个正确的心理预期。

　　参考文献

　　[1]李诗和,薛涵月.行为主义交换论视角下的医患冲突问题思考[J].医学与哲学(A),2017,38(5):31-33.

　　[2]Mendras H.Francis Fukuyama,Trust,the social virtues and the creation of prosperity[J].Revue Fran9aise De Science Politique,1995,45.

　　[3]马克思.1844年经济学哲学手稿[M].北京:人民出版社,1979:79-82.

　　[4]李正关,冷明祥.医患关系与医德现状实症比较研究[J].包头医学院学报,2008,24(5):463-466.

　　[5][14][18]黄春锋,黄奕祥,胡正路.医患信任调查及其影响因素浅析[J].医学与哲学,2011,32(7):20-22.

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