摘要：本文对赵文鼎副主任医师治疗闭经临床经验进行总结。闭经是多种疾病导致的女性体内病理生理变化的外在表现，是一种临床症状而并非某一疾病。按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。本文介绍赵文鼎老师治疗闭经的特色，原发性或者继发性闭经主要治疗原则为补肾调经，兼顾肝脾；按月经周期性的规律，时而调经；中西结合，辨病与辨证相参方法，取得很好的效果，值得临床学生借鉴。

　　关键词：闭经；临床经验；赵文鼎

　　赵文鼎是甘肃省中医学校原校长，副主任医师，甘肃省名中医，甘肃省师承教育第二、三、四、五批中医带徒指导老师，从事中医临床及教学工作50余年，在学术上博极医源，精勤不倦，在临床上一直坚持“能中不西，衷中参西”的原则，在妇科病的诊疗上积累了丰富的临床经验，对闭经的诊治有独特经验。针对闭经的复杂性，主张补肾调经，兼顾肝脾；按月经周期性的规律，时而调经；中西结合，辨病与辨证相参，现将闭经的经验整理如下。

　　1、补肾调经，兼顾肝脾

　　《内经》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”.《傅青主女科》曰：“经水者出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”.为从肾脏角度探讨闭经的病机提供了理论依据。故赵老师认为：女性之本肾气、天葵、冲任、子宫、精血之协调和相互作用，天葵是先天之精，具有化生精血的功能，从而使男女具有生殖能力。停经的主要原因是冲任气血失调、阴血不足，而肝肾亏损是致病根本，故治疗闭经重在滋肾养血，佐以疏肝解郁，处方常以熟地、山药、女贞子、菟丝子、杜仲等。肝藏血，主疏泄，且冲脉附于肝，“肝为女子之先天”.脾为气血生化之源，主统血为“后天之本”月经量，有赖后天水谷精微充养。在治疗时宜调理肝脾；常以郁金、佛手、怀牛膝之类，配伍于补肾、调肝健脾之中，以使肝气畅达，脾气健运，气血通畅，脏腑气血整体协调，月经正常。

　　2、按月经周期性的规律，时而调经

　　2.1经前宜通，疏理经脉

　　气以通为补，血以和为运，在治疗上实者宜通，包括行气、活血、祛痰等。赵老师主张经前使用通法，可使经血流畅，有利于气血的生成，并保证月经如期而潮。常以桃红四物汤为主加减运用，方药组成：桃仁、红花、白芍、当归、川芎、香附子：显然临床上针对虚证益气，活血通络黄芪当归之品，切忌妄行攻破之法，犯虚虚实实之戒。

　　2.2经期宜活血，祛瘀生新

　　在经期，动而下泄，以助调经，重在气血下行，陈自明曰：“夫人之生，以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者。”说明妇女有病伤气耗血者多见。“妇人脏腑调和，经脉循环，则月水以时而无病。”说明女子在正常情况下，血液在脉管内有规律地运行不息，但在经期经血会自行排出外。子宫属奇恒之府，能藏能泻，在月经期前后表现为藏而不泻；在经期则表现为泻而不藏。赵老师认为新旧交替，气血活动呈下行，经血乃离经之血，只有及时排出体外，才能保证血脉的正常运行，若七情内伤，气血不畅，冲任不通蓄积日久必致气滞血瘀；活血是祛除瘀血。赵老师主张经期使用活血祛瘀方法，一方面可促进机体气血的通畅；另一方面则有利于经血排出体外。祛瘀生新，行气活血，疏通冲任经脉，即瘀血不祛新血难生；经期常用生化四汤加减，方药组成：熟地、当归、白芍、川芎、益母草、桃仁、黑姜、黑荆芥、炙甘草。本方为治疗妇女病通用方，赵老师将活用于经期，用其活血通经化瘀，使冲任血海畅通。

　　2.3经后宜补宜温，益气养血

　　经后期相对处于阴不足，《校注妇人良方》曰：“妇人月水不通，或因醉饱入房，或因劳逸过度，或因吐血失血，伤损肝脾，但滋其化源，其经自通。”《内经》曰“女人之生，有余于气，不足于血”.说明女子因经血屡失易致血虚。赵老师认为经期由于血液不断地排出体外，经后机体的气血处于不足的状态，气血是互相滋生和互相依存，故有“精血同源”之说，肾气旺盛天癸自然如期而至，月经自然以时而下，肾旺则水利，故有“先天天癸始父母，后天精血水谷生”之说，说明脾肾功能在月经周期中非常重要，因为月经的主要成分是血，血赖于气的推动运行，赵老师认为经期由于血液不断地排出体外，经后机体的气血就处于相对不足状态，因此主张经后宜益气养血；临证以八珍汤、参芪四物汤为基础加减化裁，方药组成：人参、阿胶、当归、菟丝子、黄芪、白芍、川芎、艾叶、炙甘草。四君子汤、四物汤也是妇科常用调经的基本方。

　　2.4养血调周，恢复冲任功能

　　当女子冲任血海空虚时，则无血可下，故“有调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室”.而在月经产生的过程中，肾是起主导作用，古人云：“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日渐干涸”.说明肾虚则血少。故针对病因，调整月经周期，恢复脏腑气血功能。《内经》“谨守病机、谨察阴阳所在而调之，以平为期”,又云“二阳之病发心脾、有不得隐曲，女子不月”的理论。赵老师强调注重补肾、扶脾、疏肝、调理气血冲任，肝脾肾三脏同治，再配降火之品，张洁古云：“女子月事不来者，先泻心火，血自下也。”说明心火旺则经血妄行。赵老师认为：“形不足者补之以气，精不足者需不之以味”,故用补肾、疏肝、调理冲任气血常用之，同时紧扣虚实病机，临床用药事半功倍。

　　3、中西结合，辨病与辨证相参

　　首先询问病史，寻找引起闭经的原因，辨证与辨病结合，分清虚实寒热，区分是原发性与继发性闭经，常规查B超、子宫功能检查（诊断性刮宫及子宫内膜活组织检查、内窥镜检查、药物试验等）、卵巢功能检查[基础体温测定（BBT）、阴道脱落细胞、子宫颈黏液检查、血清雌、孕激素含量测定等]、垂体功能检查、血清促卵泡成熟素、黄体生产素、尿促卵泡激素（FSH）生物测定、垂体兴奋实验、X线片或CT、磁共振成像（MRI）检查，甲状腺、肾上腺功能测定、染色体检查、腹腔镜检查等，查明病因[1,2].如子宫发育不良者加鹿角胶、紫河车等血肉有情之品。若多囊卵巢综合征，可在补肾的同时酌加健脾化痰之品，姜半夏、浙贝母、胆南星等。高泌乳血症宜补肾疏肝，常以加味逍遥散加减加香附子、柴胡、麦芽等；西药可加服溴隐亭。若席汉氏综合征，血虚精亏，冲任失养，人参养荣汤加紫河车、阿胶补精血；西药可酌情补充雌激素等。若为高胰岛素、高睾酮性无排卵综合征，常见闭经，多为肝肾阴虚，冲任亏损所致，应用知柏地黄汤加减黄柏、白芍、旱莲草、女贞子等以滋补肝肾，益养冲任；西药配用克罗米芬。若属围经绝期综合征，在补肾调冲的基础上重点以滋阴降火，调和营卫，补益心脾之法，方用归芍地黄汤、百合地黄汤、桂枝汤、归脾汤等；西药可用促性腺激素刺激卵泡发育，或用人绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发排卵，宜可用雌孕激素替代疗法[3].闭经因其病程长，治疗调补气血阴阳、注意调节情绪。西药虽立竿见影，但有一定副作用。

　　4、病案举例

　　张某，女，27岁。2011年5月11日初诊。主诉：结婚7年，夫妻同居未避孕而无怀孕。患者15岁月经初潮，平素月经量少，月经周期延迟，甚则2~6个月一行，经量少，色暗红，经前乳房胀痛，纳食不多，夜卧失眠，舌红，脉弦细。末次月经3月5日。赵老师辨证为血虚肝旺、冲任失调，宜养血疏肝，调理冲任。药用四物汤合二至丸加减：当归15 g,生熟地各15 g,柴胡10 g,白芍15 g,菟丝子30 g,山药15 g.服药15剂，1剂/d.6月1日二诊：自述经后量略增，精神尚可，纳食渐多，舌偏红，苔薄腻，脉弦细。月经未来潮，乳房微胀，涉及腰抵部酸困。考虑阴精渐充，但冲任气血未调，乳房微胀，有月经来潮感，仍采用活血化瘀法。桃红四物汤加减：桃仁10 g,红花15 g,川芎10 g,柴胡10 g,赤芍10 g.服药7剂，1剂/d,分2次服用。6月7日三诊：服药第5剂，时月经来潮，量少，色淡，无血块，腰部酸困不适，舌淡，脉细。经期生化汤加减，以达到排旧生新的目的。方药：黄芪20 g,当归15 g,川芎10 g,益母草15 g,制香附10 g,服药3剂，1剂/d.接着服寿胎丸加减：菟丝子30 g,桑寄生15 g,阿胶10 g,当归15 g,熟地15 g,川断15 g.6月19日四诊：自述上次月经6 d干净，量少，色淡，伴腰部下垂感。月经第15天，继服上加鹿角霜10 g,盐杜仲15 g.服药15剂，1剂/d.7月5日五诊：自感下腹坠胀。舌淡，脉细无力。肝肾不足，气血两亏，宜养血调经，补肾舒肝，黄芪四物汤加减：黄芪30 g,红花10 g,赤白芍各15 g,当归15 g,川芎10 g,枳壳10 g;服药5剂，1剂/d.月经来潮服经期举元煎联合桃红四物汤5剂。7月15日六诊：自述7月8日月经来潮，量可，舌淡红，脉细无力。继服服寿胎丸加减7剂。7月24日七诊：月经第15天，服用八珍汤加减5剂，常用黄芪30 g,当归20 g,红花15 g,当归20 g,山药15 g,菟丝子15 g.嘱其同房。8月14日八诊：停经42 d,来年得子，母子平安。随访几年来月经正常。

　　按：闭经是一种临床症状，疾病复杂，中医从整体出发，结合卵巢周期性变化的活动规律，调整肾阴肾阳间平衡，促进肾的生殖发育功能，使失调的心-脑-肾子宫生殖轴之间的功能协调，达到阴阳平衡，周期协调，促进月经按期正常来潮的目标。本按属血虚肝旺、冲任失调；药用四物汤合二至丸加减，阴虚，癸水不足，赵老师根据“经水者出诸肾”的理论，针对病案采用了养血疏肝，调理冲任，待月经恢复正常，在原方基础上加活血化瘀之品。闭经症状解除之后，明确病因，因他病致闭经者，先治他病然后调经。总之临床原发性闭经多因肾阴肾阳不足，以至天癸不至，冲任亏损而不通盛，先天禀赋不足，肾的生殖发育不良；亦有因青春期患有慢性消耗性疾病，如结核病等，影响脏腑气血功能失常。继发性闭经、人工流产、精神刺激、各种慢性疾病、慢性炎症等，故闭经的辨证重在辨明虚实或虚实夹杂。治疗虚证者治以补肾滋阴，或补脾益气，以滋养经血之源；实证者治以行气活血，温经通脉，祛邪行滞，以疏通冲任经脉。本病虚证多实证少，赵老师认为妇女闭经是一个常见病既有传统治法，又有近代医家独特治疗，但一般病程较长，优以清刮子宫引起的损伤更为常见。

　　参考文献

　　[1]刘敏如。中医妇科学高等中医药院校教学参考丛书。第2版。北京：人民卫生出版社，2007:598-604.

　　[2]夏桂成。中医临床妇科学。第2版。北京：人民卫生出版社，2007:224-234.

　　[3]罗元恺。罗元恺妇科学讲稿。北京：人民卫生出版社，2011:48-54.