气道异物是呼吸内科的常见问题之一，气道异物常可导致肺不张、阻塞性肺炎、气道肉芽组织增生及狭窄等相关并发症，针对病情相对稳定的成人患者，经可弯曲支气管镜取异物是安全有效的，可作为临床首选[1].对于质软易碎、形态不规则或肉芽组织包裹较严密的异物，单纯地使用异物钳或异物篮往往难以取出。近年来，我科开展了经可弯曲支气管镜冷冻方法摘取这类难取性异物及冷冻治疗异物导致的气道狭窄，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象

　　32例支气管异物患者均为2010年1月至2015年1月在我科就诊的患者，其中男21例，女11例，年龄14~82岁，患者病程为2 h~2年，通过询问病史，有明确异物吸入史者22例，否认或不确定者10例，所有患者冷冻取异物之前在我院或院外曾尝试使用活检钳等常规方法取异物失败，其中合并肉芽组织增生及明显气道狭窄者16例。临床表现主要为咳嗽（84%）、呼吸困难（31%）、病变侧呼吸音减低（66%）、局限性哮鸣音（25%）,胸部CT表现主要为气道异物（41%）、肺不张或阻塞性肺炎（66%）.纳入研究的患者术前评估均无明显支气管镜检查及冷冻治疗禁忌证。支气管镜检查及冷冻治疗禁忌证包括麻醉药过敏、不能配合者、严重高血压、不稳定心绞痛、恶性心律失常、严重心肺功能不全、凝血功能障碍等。

　　1.2治疗方法

　　所有患者均在局麻下经可弯曲支气管镜取异物。

　　1.2.1术前准备⑴冷冻治疗气道狭窄者禁用任何抗凝或抗血小板药物；⑵术前均行胸部CT检查及禁食水4 h以上；⑶术前常规给予吸氧及心电监护，签署知情同意书。

　　1.2.2麻醉方法的选择所有患者均采用2%利多卡因呼吸道局部麻醉，对于精神紧张焦虑及操作时间较长者术前给予安定肌注。

　　1.2.3设备电子支气管镜Olympus公司EVISLUCERA BF-260型电子支气管镜；冷冻仪：德国爱尔博电子医疗仪器公司生产，规格：ERBOKRYO CA,制冷剂：二氧化碳。

　　1.2.4操作方法冷冻取异物：经鼻或口进支气管镜到达异物部位，无肉芽组织严密包裹异物的患者，使用支气管镜清洗完异物表面分泌物后，冷冻电极经支气管镜活检通道送入，将探头与异物表面中央紧密接触（避免与周围正常组织接触）,启动制冷10s左右，或见到探头与异物接触处有冰球形成并连成一整体，继续制冷，同时将支气管镜与冷冻电极、异物一起拔出。肉芽组织严密包裹异物的患者，先行冷冻冻融异物周围肉芽组织，待肉芽组织坏死及异物松动后再行冷冻取异物。

　　冷冻治疗气道狭窄：探头的金属末段贴近病灶，且距离支气管镜前端1 cm左右，踩动脚踏开关，将冷冻探头的金属末段贴近病灶组织表面或推进到组织内，见病灶发白及其与冷冻探头形成冰球，持续冷冻时间约60~120 s,松开踏板，快速复温，在每次冷冻治疗过程中，每个点反复冻融1~3次，待冷冻探头上的冰霜融化后移动探头，选取另一冷冻点，重复上述操作。需要多次冷冻治疗者，冷冻治疗间隔时间为5~7 d.为保证冷冻治疗的安全性，从肉芽组织的中央或靠近异物处开始逐点冷冻。

　　1.3气道狭窄疗效评估显效：临床症状与体征基本消失，气道内肉芽组织缩小2/3以上，影像学提示气道增宽，肺不张范围缩小2/3以上；有效：临床症状及体征改善，内镜下肉芽组织缩小1/3~2/3,影像学显示肺不张面积缩小1/3~2/3;无效：症状改善或无明显改善，肉芽组织缩小程度小于1/3,肺不张面积的改变在1/3以下。

　　1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件对数据结果进行分析，计量资料采用（x±s）表示，符合正态分布的计量资料的比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1治疗效果纳入研究的32例患者中，大于60岁患者20例，小于60岁患者12例，30例患者使用冷冻方法顺利取出异物。1例较大骨头异物患者因不能较好地配合支气管镜检查，出现心率增快、低氧血症，在全麻下使用硬质支气管镜取出；1例螺钉异物患者因肉芽组织增生明显，支气管闭塞，最终行外科手术取出。在所有支气管异物中，以质软易碎的食物、塑料类等异物为主（辣椒皮、花生、瓜子等植物类异物13例，软塑料类异物6例、药片2例）,其次为质地较硬、表面光滑、形态不规则不易钳夹的异物（骨头5例，针、螺钉等金属类4例，假牙、牙齿2例）.支气管异物的部位以右侧支气管多见，特别是右下叶。

　　右下叶支气管11例，左下叶支气管6例，右中间段支气管5例，右中叶支气管6例，左主支气管2例，左舌叶支气管2例。5例患者因肉芽组织增生明显，严密包裹异物，冷冻后无法拔动异物，在取异物之前先行冷冻冻融异物周围的肉芽组织，待异物松动后取出异物，对常规方法较难取出的异物，冷冻取异物成功率较高，达94%.16例异物周围肉芽组织增生明显的患者，在取出异物后仍有明显气道狭窄（狭窄程度大于气道直径的1/2）,气道狭窄患者病程为（116±12）d,较未出现明显狭窄者（24±5）d明显延长（P<0.05）.冷冻治疗气道狭窄过程中，人均冷冻治疗（2.3±1.3）次，其中显效9例，有效6例，无效1例，总有效率94%.

　　2.2并发症有5例患者冷冻治疗过程中出现少许出血，局部喷洒去甲肾上腺素后出血得到控制。

　　2.3远期疗效所有冷冻治疗患者均顺利出院，随访半年，未出现支气管再狭窄或肉芽组织增生加重，6例有效患者中有4例患者肺不张面积缩小1/3~1/2.

　　2.4典型病例男性患者，47岁，因“咳嗽、咳痰2年，加重伴活动后气促3月”入院。入院诊断为右下肺感染并肺不张。入院后在我科抗感染治疗效果欠佳，行支气管镜检查提示右下叶基底段支气管可见较多脓性分泌物，抽吸后可见红色辣椒皮、肉芽组织增生，使用异物钳钳夹异物失败，换用冷冻方法成功取出异物，异物取出后可见右下叶基底段支气管肉芽组织增生明显，开口明显狭窄，先后经过两次冷冻治疗冻融增生的肉芽组织并继续抗感染治疗，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难症状缓解出院，出院1月后复查支气管镜提示右下叶基底段支气管明显通畅，复查胸部CT提示肺不张明显改善（见图1~8）.

　　3讨论

　　气管及支气管异物多见于儿童，成人相对少见[2].成人支气管异物多发生在中老年人，中老年人神经末梢感受器的反射功能迟钝，咽喉部肌肉群协调能力差，咽保护性反射减弱，常常导致误吸发生，尤其好发于有脑梗塞、脑出血等病史的患者。因此，部分成年患者常无明确吸入史，容易造成误诊[3].在我科住院的患者多为成人患者，本研究中大于60岁患者占63%,与上述报道结果一致。在支气管异物的部位中，右侧多于左侧，并且以中下叶支气管多见。出现上述情况，与气管支气管的解剖结构有关，气管与右侧支气管的夹角小于左侧，右侧支气管直径较左侧粗，故异物较易入右侧支气管，并且以中下叶支气管多见[4].

　　支气管镜检查是诊断和取出支气管异物的主要方法，有研究报道，经支气管镜取异物成功率高达98%[5].支气管镜可分为硬质支气管镜及可弯曲支气管镜。虽然一直认为全麻下经硬质支气管镜取异物是标准治疗方法[6],但随着鳄鱼齿钳、篮型钳、Fogarty球囊等有关器械不断出现及改进，加之成人耐受性好，能配合手术，气管及支气管管腔直径较儿童大，支气管镜检查一般不会出现通气功能障碍，故目前经可弯曲支气管镜摘取成人气道异物已成为首选治疗方法[7].与硬质支气管镜相比，可弯曲支气管不需要全身麻醉，操作简单，患者易接受，并且因其直径小及柔软性好，能进入较深的叶段支气管及上叶支气管取异物及进行其他操作。对于一些体积较小、形态规则、质硬、局部粘连不明显的支气管异物，单纯的镜下钳夹即可取出，但对于一些食物如花生、瓜子、豆类等及一些软塑料类异物，钳夹易碎；还有一些体积较大异物如骨头、一些形态不规则表面光滑的异物如牙齿、针及被肉芽组织严密包裹的异物，这些异物很难通过钳取等常规方法取出，本研究中涉及的异物均曾使用钳夹方法钳取失败。

　　冷冻法取异物的作用机制是利用Joule-Thomp-son效应，即高压气体通过小孔后膨胀，大量吸收其周围热量，使探头及其周围组织的温度急剧下降，可达-80℃左右的超低温，当异物与探头接触后，异物内及周围的水分凝固成冰态，异物与探头粘连在一起，把探头与异物一同取出。既往临床研究认为，冷冻取异物要求异物有一定的水分[8],但目前实践证明，对一些含水成分极低的气道异物，其周围往往含有一些分泌物、水分，或者在异物局部注入一些水分后再冷冻，仍能使异物周围的液体凝固从而导致异物与冷冻探头形成一整体取出气道[9].因此，在本研究中，对一些牙齿、骨头、针等含水分极低的异物仍能使用冷冻方法顺利取出。

　　由于异物的刺激，常可出现异物周围肉芽组织增生包裹异物并导致气道狭窄、阻塞性肺炎、肺不张等并发症。气道狭窄的程度往往与异物停留在气道内的时间密切相关，停留时间越长，肉芽组织增生越明显，越容易引起气道狭窄。当气道狭窄50%以上时，内科治疗往往无效。虽然冷冻治疗近年来被广泛应用，但主要应用于气道内肿瘤的姑息性治疗[10].目前关于使用冷冻方法治疗气道内肉芽组织增生或瘢痕导致的良性气道狭窄的研究较少，倪彩云等[11]曾使用冷冻方法治疗多种病变所致儿童气道良性狭窄取得了不错的效果，但例数不多。异物引起肉芽组织增生所致的气道狭窄，当去除异物诱因后，通过冷冻冻融肉芽组织导致肉芽组织坏死，一般不会复发，并且出血少，冷冻后一般不会引起明显的气道黏膜水肿，效果良好，有效率高，达94%.当然，由于成人难取性支气管异物临床上并不多见，本研究样本量偏小，有待进一步大样本研究证实。